头晕、呕吐2周，肢体乏力1周-医联

主诉病史

主诉:头晕、呕吐2周，肢体乏力1周。现病史:患者缘于2周前无明显诱因出现头晕，表现为头重脚轻、晕晕沉沉感，伴有反复恶心、呕吐，症状持续2天未见好转，遂于当地医院门诊就诊，头颅+颈椎CT提示“双侧基底节腔隙性脑梗死、颈椎退行性病变”。予以输液及“脑栓通、氟桂利嗪、吡拉西坦”治疗2天后头晕不适好转，但1周前逐渐出现右侧肢体无力，表现为右脚站立欠稳，难以支撑，右手活动不灵，不能打火机，伴有右侧胸廓及右手麻痛感，症状无进展加重，2天前出现视物重影，无饮水呛咳、吞咽困难、双眼黑矇，目前较起病时稍有缓解，现为求进一步治疗来我院就诊，门诊拟“脑梗死”收入我科。自患者起病以来，精神、胃纳、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，1年前因肾结石、前列腺增生于本院行手术治疗。否认外伤史、输血史，过敏史有青霉素过敏史，过敏表现为皮疹,预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、判断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈、脊柱、面部及四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底检查未查。眼睑无下垂，眼球位置居中，左侧眼球外展活动受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹无变浅，左侧鼻唇沟稍变浅，口角右偏，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阴性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，左侧软腭弓上抬较右侧无力，悬雍垂偏右,咽反射消失,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中, 伸舌稍向左偏，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，右侧上肢肌力近端Ⅳ+级，远端Ⅳ-级，右侧下肢近端肌力Ⅳ级，远端背伸肌力Ⅳ级，背曲肌力Ⅲ级，左侧肢体肌力正常。右侧侧指鼻试验欠稳准，轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阳性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及提睾反射、跖射、肛门反射存在。右侧Babinski（+），左侧Babinski（-），双侧Chaddock（+），双侧Oppenheim、 Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。诊治经过：入院后完善相关检查，2018-11-03 糖化血红蛋白测定:糖化血红蛋白(HbA1c)6.9% ↑。2018-11-03 甲胎蛋白测定(AFP)(化学发光法)|癌胚抗原测定(CEA)(化学发光法):癌胚抗原 2.27ng/mL，甲胎蛋白3.18ng/mL，均阴性。2018-11-03 血清游离甲状腺素(FT4)测定(化学发光|血清游离三碘甲状原氨酸(FT3)测定(化|血清促甲状腺激素测定(化学发:促甲状腺激素(TSH)0.236uIU/ml ↓。2018-11-03 尿常规+沉渣分析:白细胞(WBC)869.90/μL↑，比重(SG)1.006↓。2018-11-03 ,风湿两项,肝肾功能,离子7,CK,糖耐量（空腹）,血脂5,风湿四项,同型半胱氨酸,CKMB:葡萄糖(GLU) 5.96mmol/L↑，无机磷(P)0.95mmol/L↓，C反应蛋白(CRP)8.1mg/L↑，白蛋白（免疫比浊）(ALBm) 32.8g/L↓。2018-11-04 糖耐量试验（2小时）:餐后两小时血糖12.32mmol/L↑。血常规、凝血功能无明显异常。2018-11-03 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位。 2018-11-03 胸部正、侧位：心肺膈未见异常。2018-11-05 感染八项检测:均阴性。2018-11-06 尿常规+沉渣分析:白细胞(WBC)1090.50/μL↑，比重(SG)1.008↓，红细胞(RBC)43.00/μL↑。2018-11-05 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱、前列腺：1、脂肪肝 2、前列腺增大 3、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。2018-11-05 颈部血管(彩超)颈动脉：左侧颈总动脉壶腹部斑块形成。 2018-11-07 颈椎CT血管造影（CTA）：1.双侧半卵圆中心缺血样改变；脑萎缩。 2.颈椎退行性变； C3-4、C4-5、C5-6、C6-7变性突出，以C3-4为明显。 3.双侧椎动脉全程明显纤细，所见基底动脉纤细并狭窄。2018-11-08 颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1.轻度脑动脉硬化；右侧胚胎型大脑后动脉，左侧椎动脉颅内段纤细并远段狭窄，基底动脉局部狭窄。 2.右小脑半球多发小片状异常信号，不除外出血性脑梗死可能，请结合临床；双侧放射冠慢性缺血脱髓鞘改变；脑萎缩，脑白质变性。

诊断处理

出院诊断：1.右侧小脑梗死（动脉粥样硬化性）2.颈椎退行性病变 3.2型糖尿病 4.脂肪肝 5. 前列腺增大治疗上予以甲钴胺+维生素B1片，复方曲肽注射液营养神经营养神经、瑞巴派特+兰索拉唑肠溶抑酸护胃、瑞舒伐他汀钙调脂稳定斑块、阿司匹林肠溶片+硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集等对症支持治疗