右侧肢体乏力并头晕、呕吐半天-医联

主诉病史

主诉:右侧肢体乏力并头晕、呕吐半天。现病史:患者于昨日夜间10时洗澡时突然出现右侧肢体麻木，后乏力，未予治疗，今晨右侧头面部出现麻木，伴头晕、呕吐，呕吐4~5次，为胃内容物，呈眩晕，身体漂浮感，无头痛，无视物模糊，无大小便失禁，无畏寒、发热、腹泻、便血、心悸、胸闷，为求进一步诊治就诊于我院，门诊拟“脑梗死”收入我科病房。患者自患病以来，精神状态较差，食欲可，睡眠情况良好，大小便正常。体重无明显减轻。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 78bpm，R 20bpm，BP 160/105mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神稍差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率78次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清，言语欠流利，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌稍向右偏斜，无吞咽困难、饮水呛咳，粗测听力正常。转颈、耸肩有力，右上肢肌力V-级，其余四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级，肌张力正常。右侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验无法完成，Romberg's征阳性，姿势、步态不正常。右侧头面部、躯干和四肢痛温触觉减退，左侧正常。生理反射存在，右侧Babinski 征阳性、左侧Babinski 征可疑阳性，其余病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。NIHSS评分2分，ESSEN评分1分。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-03-04 血常规：白细胞(WBC)13.43×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值(GR#)12.09×10^9/L↑，血红蛋白(HGB)122G/L↓。2018-03-04 凝血6项：正常。 2018-03-04 急肝功8,急肾功4,急血糖,急离子7,急心梗7项,急血脂4：总胆红素(TBIL)22.3μmol/L ↑，葡萄糖(GLU)6.44mmol/L↑，低密度脂蛋白(LDL)4.07mmol/L↑，。2018-03-05 尿常规+沉渣分析：阴性。2018-03-05 糖化血红蛋白：正常。2018-03-05 甲胎蛋白(AFP),癌胚抗原(CEA)正常。 2018-03-05 感染八项检测：乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)85.15IU/mL↑。2018-03-05 ,甲功五项：总甲状腺素(T4)62.19nmol/L↓。2018-03-05 粪便常规：正常。2018-03-06 心脏彩色多普勒超声检查：微量AR，升主动脉内径增宽，主动脉弹性减低微量MR，左房大，左室壁增厚，左室舒张功能稍减低微量TR，右房、右室大，肺动脉压力增高。2018-03-06 普通脏器(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱、前列腺：1、胆囊小息肉 2、前列腺钙化灶 3、肝、胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常。2018-03-07 颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1.左侧胼胝体压部、左侧丘脑、左侧海马、左侧颞枕叶多发亚急性梗死灶；双侧半卵圆中心多发缺血灶。2.双侧上颌窦炎症。 3.左侧颈内动脉海绵窦段局限性狭窄，左侧大脑后动脉P1远端闭塞。

诊断处理

出院诊断：1.多发性脑梗死 2.左侧大脑后动脉P1段闭塞 3.左侧颈内动脉海绵窦段狭窄 4.高血压病3级很高危组 5.乙肝表面抗原携带者 6.胆囊小息肉治疗：给予双联抗血小板聚集、调脂稳斑、银杏达莫注射液改善循环、营养神经、调控血压等治疗。