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头痛20余天
主诉 病史
主 诉:头痛20余天。 现病史:患者缘于20天前无明显诱因下出现头痛症状，位于左侧额颞部，呈阵发性胀痛，每次持续数 分钟不等，每天发作十数次，情绪紧张、睡眠欠佳时明显加重，休息、放松后可逐渐减轻，头痛剧烈时 伴恶心感，无呕吐，无伴畏光、流泪、流涕、肢体麻木、乏力等症状。曾于当地诊所就诊，给予口服药 物（具体不详），自诉症状稍缓解，头痛症状反复出现。11月5号就诊于我院我科，完善神经心理测评检 查示睡眠质量较多方面有困难、可能有焦虑抑郁症状，给予“怡诺思 1片 1/日”治疗，出现头晕、恶 心、呕吐症状，今为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊拟“头痛查因”收住我科。患者本次起病 以来，精神、胃纳、睡眠欠佳，大小便如常，近期体重未见明显减轻。 既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病 史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。
查体 辅查
入院查体：T:36.5℃,P:82次／分,R:18次／分,BP:132/94mmHg。查体合作，心肺腹 查体未见明显异常。专科情况：神清，构音清晰，情绪稍焦虑。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴 性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。颅神经查体未见明 显异常。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧 指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节 位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++）， Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、 Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺 分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。。2018-11-05 我院神经心理测评：睡眠质量较多方面有困 难；可能有焦虑抑郁症状。 诊治经过：入院后完善相关检查：2018-11-08 血常规、小便常规、甲功三项、凝血功能、AFP、 CEA、糖化血红蛋白、乙肝两对半、梅毒、HIV、大便常规、肝肾功能、电解质、血脂、CRP、HCY未见 明显异常。妇科(彩超)经阴道彩超常规检查：1.子宫壁实性占位性病变，考虑肌瘤可能，建议定期复 查 2.双侧卵巢未见明显异常。胸部正、侧位：心肺膈未见异常。11-09 胸腹部(彩超)：1、胆囊多发 息肉样病变 2、子宫壁实性占位性病变，考虑肌瘤可能 3、肝、胰、脾未见明显异常。2018-11-09 心 脏(彩超)常规经胸超声心动图：静息状态下心脏结构及功能未见明显异常。颈部血管(彩超)颈动脉+椎 动脉：双侧颈动脉、椎动脉未见明显异常。11-10 床旁心电图(十五导联)(无线心电)：窦性心动过 缓。11-14 颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1.左侧半卵圆中心少许慢性缺血灶。2.右侧交通支开放， 余颅脑MRA未见明显异常。3.双侧筛窦、双侧上颌窦及蝶窦炎（轻度）。
诊断 处理
出院诊断：1.紧张型头痛 2.混合性焦虑和抑郁障碍 3.子宫肌瘤 4.胆囊多发息肉样病变 治疗上给予改善睡眠（曲唑酮 +阿普唑仑）、缓解肌紧张（盐酸替扎尼定片）、抗抑郁（盐酸氟西汀分散片）、改善循环（注射用血 栓通），复方曲肽注射液营养神经 等治疗。
发布于 18-12-22 11:29