双眼视力下降2年-医联

主诉病史

主诉：双眼视力下降2年。入院情况：缘患者2年前无明显诱因出现双眼视力逐渐、进行性下降，视物模糊，无伴畏光、流泪，无眼红、眼痛，无头痛、恶心、呕吐，未诊疗，视力逐渐下降至今。现为进一步治疗来我院就诊，门诊拟“ 双眼老年核性白内障”为诊断收入我科，自发病以来，患者神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便无异常，体重无明显变化。

查体辅查

查体：T:36.5 ℃,P:72 次/分,R:16 次/分,BP:118/66 mmHg。神志清醒，皮肤无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。五官端正，颈软，气管居中，甲状腺无触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率72次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛。脊柱、四肢无畸型。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：Vod：0.1，NCT：15mmHg。右眼眼睑无红肿，泪点位置正常，压泪囊区无脓性分泌物，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，房闪(-)，虹膜纹理清，瞳孔圆形居中，直径3mm，对光反射存在，晶体混浊，眼底窥不清。Vos：0.6，NCT：16mmHg。左眼眼睑无红肿，泪点位置正常，压泪囊区无脓性分泌物，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，房闪(-)，虹膜纹理清，瞳孔圆形居中，直径3mm，对光反射存在，晶体混浊，眼底窥不清。辅助检查：角膜内皮计数OD2639mm2,OS2625mm2;眼部A/B超：双眼玻璃体混浊、网膜平伏；OCT示右眼黄斑下积液，左眼黄斑结构正常；眼底照相：右眼眼底中央或分支静脉扩张迂曲，沿血管浅层片状出血。人工晶体度数OD+20.00D,OS+19.50D。检查和治疗情况：排除手术禁忌症后于2018年11月22日行右眼白内障超声乳化吸除术+人工晶体植入术，手术顺利，术中植入人工晶体一枚，术后测：体温:36.4℃ 脉搏:80次/分呼吸:16次/分血压: 108/70mmHg。

诊断处理

出院诊断：1.双眼老年核性白内障 2.右眼分支静脉阻塞于2018年11月22日行右眼白内障超声乳化吸除术+人工晶体植入术，术后予加替沙星滴眼液抗感染