主诉 病史

患者31岁，孕1产0，因停经38+5周于2011年3月15日入院待产。末次月经2010年6月17日，孕33周B型超声（简称B超）检查示“中央性前置胎盘” （placenta previa centralis，PPC），孕期无阴道流血等症状。既往2009年因不孕行宫腔镜检查1次。入院时无下腹阵痛，无阴道流血，胎心正常。入院后行B超检查：单活胎，头位，胎儿如孕35周大小，羊水量正常，胎盘位于右侧壁前壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口， 胎盘边缘腹正中线距离宫颈内口约8 cm，腹正中线左侧4 cm胎盘距离宫颈内口水平约3.4 cm，腹正中线右侧4 cm胎盘距离宫颈内口水平约9.5 cm。分类为Ⅲ型PPC[1]，成熟度Ⅱ度。为减少术中胎儿娩出前的出血，决定采用与胎盘附着位置相对应的从右上向左后下方延伸的弧形子宫切口——即阿氏切口（胎盘边缘切口，见图1）。完善相关检查后，于2011年3月16日行择期阿氏切口剖宫产术。开腹后探查子宫，确认宫颈内口，根据术前B超定位由内口向上测定8 cm处确认胎盘边缘，在其上约2 cm处呈弧形切开子宫壁3～4 cm，组织钳钳夹切缘直至暴露出胎膜，破膜吸尽羊水，手指进入宫腔，触及胎盘边缘，在胎盘边缘向右上左下两侧剪开子宫切口长约10 cm，娩出一单活女婴，Apgar评分1 min 10分，5 min 10分，10 min 10分，出生体重3010 g。检查胎盘附着于子宫右侧前壁，完全覆盖子宫颈内口，切口在子宫前壁呈右上向左下的弧形切口，切口完全避开了胎盘，未伤及胎盘（图2）。完整娩出胎盘后，子宫切口间断缝合。术中出血280 ml，术后常规抗炎对症治疗，术后5 d于2011年3月21日痊愈出院。

查体 辅查

一年后该患者再次妊娠，因停经38+3周，于2012年10月31日再次入院。此次妊娠末次月经2012年2月4日。孕期检查无异常。入院查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹膨隆、软、无压痛，下腹正中见一长约10 cm纵形手术瘢痕，B超检查提示：单活胎，肩右前位，孕足月，羊水正常，胎盘位于子宫后壁，边缘距宫颈内口距离＞7 cm，测定子宫原瘢痕呈右上至左下的弧形，厚度与周围的组织无差异。因“瘢痕子宫，胎位为肩右前位”于2012年11月1日行剖宫产，术中探查原子宫切口瘢痕为右上向左下弧形，呈线型，与周围组织厚度及颜色均相当，瘢痕与周围组织无粘连，取子宫下段横切口，顺利娩出一活女婴，Apgar评分1 min 10分，5 min 10分，10 min 10分，出生体重3450 g，胎盘胎膜娩出完整，胎盘娩出后再次探查子宫原切口厚度和强度与子宫周围组织无明显差异，确认原子宫切口愈合好。手术过程顺利，术中出血300 ml，按患者要求行双侧输卵管结扎术，术后4 d康复出院。

随访 讨论

前置胎盘剖宫产时子宫切口的选择：前置胎盘多数不能从阴道分娩，需要手术结束妊娠，手术切口的选择一直是人们争论的话题。第20～23版的威廉姆斯学是这样描述前置胎盘的手术切口，“可以取一个低位的横切口，有时也可以取一个纵切口”。前一个切口被描述为Wards技术，当运用这个切口时，如果胎盘的边缘离切口太近，胎盘就会被剥离，因此，Wards技术容易引起医源性的胎盘早剥。也有一些个案报道取远离胎盘在低位的子宫体做切口。在胎盘完全附着在子宫的前壁时，有人建议在子宫体上部或宫底“开窗”做切口以避开胎盘。在确认无胎盘植入时，远离脐带避免胎儿出血的情况下，还可以在下段做一个经胎盘的手术切口[2]。国内也有学者提出在子宫上做“J”型切口，即在子宫前壁非胎盘附着处先切开一个小口，然后向宫底的右上方或左上方延伸切口，从而使得切口呈一个“J”型，与传统的下段横切口比较，出血量减少，差异有统计学意义[3]。最近，对于胎盘附着在整个前壁的特殊情况，有学者提出在子宫底部做横切口，结果是与传统的方法相比，不增加手术出血量，在剖宫产加子宫切除的情况下还能明显减少出血[4]。刘正平等[5]在对中央性前置胎盘进行系统再分类的基础上，提出了“阿氏切口”的概念，即随机的胎盘边缘切口，对前置胎盘剖宫产术减少出血有一定的指导性和可操作性。2选择阿氏切口的临床意义：阿氏切口(胎盘边缘切口)原本是针对中央性前置胎盘手术而设计的手术切口。中央性前置胎盘由于胎盘完全覆盖了子宫颈内口, 胎儿不能经阴道分娩，必须手术分娩。而手术最大的风险是出血, 尤其是胎盘附着在子宫前壁，如果手术伤及胎盘甚至脐带会导致致命的出血，危及孕妇和胎儿的生命安全。因此, 设计一个理想的、不伤及胎盘和减少出血的手术切口具有重要意义。术前在B超下进行胎盘定位，确定胎盘的边缘，术中根据胎盘的位置设计子宫切口的位置和方向， 可避免在胎盘床上做切口,避免伤及胎盘和脐带，避免胎盘早剥，从而减少产时、产后的出血。阿氏切口同样适用于部分性和边缘性前置胎盘切口的选择。本资料第1例患者诊断中央性前置胎盘，胎盘位于右侧壁前壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，如果选择传统的子宫下段横切口或子宫体部纵切口,都不能避免伤及胎盘，针对该患者的具体情况选择阿氏切口，由于没有伤及胎盘，出血能很好控制，手术能安全的、有条不紊的进行，术中出血量与一般手术出血量相当，有利于产后恢复。第2例患者选择阿氏切口更有意义，该患者第1次手术为开放式胎儿手术，术后胎儿需在宫腔内继续生长发育,如果手术伤及胎盘必定会引起胎盘早剥，胎儿无法继续生存,导致手术失败，因而对其采取子宫前壁左侧的纵切口，避开胎盘，有效避免了医源性的胎盘早剥，术中出血少，保障了手术的成功。3阿氏切口术后子宫愈合情况：胎盘边缘切口能够最大限度地止血，但手术切口多半会跨越部分子宫体和下段的组织，尤其是近宫底部的正向弧形切口、宫底至其一侧的倒L形切口等，甚至是不规则切口，其愈合后的强度如何，能否承受再次妊娠，再次妊娠后的分娩方式如何等一直是我们关注的问题，本资料的2例患者进行了很好的验证。第1例患者阿氏切口手术后1年左右再次妊娠, 孕期一直追踪检查无伤口的疼痛，孕足月入院择期手术,术中探查原子宫切口愈合好，厚度约1 cm，与周围组织无粘连，无任何子宫破裂的迹象。第2例患者在手术后1周因胎膜早破再次手术, 术中见子宫原手术切口愈合处部分大网膜粘连其上，分离粘连，见原手术切口愈合良好，已形成瘢痕，表面未见渗血及破裂。术后10个月再次妊娠，整个孕期无明显腹痛，孕33周住院待产，孕36周于原切口瘢痕处行再次剖宫产术，子宫上段肌层厚约1 cm，中断约0.6 cm,下段约0.3 cm,未见子宫破裂的表现, 子宫切口愈合好。说明如果切口缝合确切无误,有获得再次成功妊娠的机会。4阿氏切口选择的注意事项：由于阿氏切口可能是不规则的子宫切口，如果不注意，切开子宫肌层时往往会出血较多,所以在切开子宫肌层时要边切开边钳夹止血；缝合子宫切口时要先尽快的“8”字缝合封闭切口，有利于子宫收缩，然后再间断缝合；手术时缝合要求要更细致.较厚肌层比较厚的地方可以分层缝合，以保证手术切口缝合的完整性和手术后切口的愈合强度。无论患者有无生育要求，都要强调避孕的重要性；有生育要求者尽可能避孕至少2年，再次妊娠后注意观察患者有无先兆子宫破裂的症状，必要时早期终止妊娠，减少并发症的发生。总之，阿氏切口能避免伤及胎盘及脐带，减少医源性的胎盘早剥，减少出血，提高手术的成功率，在中央型前置胎盘手术和开放式胎儿手术中有重要的临床意义。阿氏切口如果缝合仔细、确切，不增加感染和子宫破裂的机会,但由于目前缺乏大样本的统计资料，阿氏切口治疗后的远期效果还有待于临床实践中对手术后的患者予以进一步的追踪、观察和资料积累。