银翘散加减治疗风寒犯肺型咳嗽-医联

主诉病史

【主诉】咳嗽、咳痰20余天。【现病史】患者20余天前受凉后出现咳嗽，白天明显，痰少色白易咳出，无发热、恶寒，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，自服“阿莫西林、头孢克肟、阿奇霉素”后咳嗽稍减，至医院就诊，胸部CT提示双侧肺炎，为求进一步诊治，来我院就诊，以“双侧肺炎”收治入院。【既往史】有“高血压”病史20余年，血压最高时达190/120mmHg，平素服用“复代文、拜新同、拜阿司匹林”，血压控制可；“冠心病”病史5年，未系统服药；“高脂血症”病史，具体用药不详。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤史及手术史。无输血史。否认药物食物过敏史。预防接种史不详。

查体辅查

【查体】T:36.2℃ ,P:78次/分,R:19次/分,BP:128/79/mmhg。老年女性，神志清，精神可，呼吸平稳，营养良好，自主体位，查体合作，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇无紫绀，咽充血，扁桃体无肿大。耳鼻无异常。颈部对称，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。肝颈返流征阴性。胸廓对称，双肺触觉语颤、呼吸动度无减弱，双肺叩清音，双肺呼吸音对称，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，剑下心音小于心尖部心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹水征阴性。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无浮肿。神经系统查体：四肢肌力、肌张力正常，腹壁反射、腱反射生理反射存在，巴氏征（-），布氏征（-），克氏征（-）未引出。【辅助检查】胸部CT：双侧肺炎。

诊断处理

【临床诊断】中医诊断：咳嗽风寒袭肺西医诊断：双侧肺炎高血压病3级冠心病心功能II级高脂血症【诊治经过】入院后给予呼吸内科护理常规，II级护理。低盐低脂饮食。完善相关辅助检查及化验。给予立健诺抗感染，凯缌营养心肌，顺尔宁抗炎止咳，复代文、拜新同、拜阿司匹林控制血压等对症治疗。本病当治以疏风散寒，宣肺止咳之法，方选银翘散加减。金银花30g，连翘12g，芦根30g，桔梗15g，荆芥15g，紫菀12g，百部12g，白前12g，陈皮12g，淡竹叶9g，甘草9g，炒牛子12g。 3剂，水煎服，日一剂