夹层动脉瘤致颅内出血-医联

主诉病史

【一般资料】男性,56岁,工人【主诉】头晕头痛5天。【现病史】入院5天前，患者“受凉后”出现头晕头痛，遂至当地医院治疗，头晕头痛无缓解，7小时前，患者上厕所时晕倒，无四肢运动障碍、抽搐等。为进一步治疗来我科就诊【既往史】无高血压、冠心病、糖尿病病史，无肝炎结核等传染病史，无外伤输血手手术史，无药物及食物过敏史。

查体辅查

【查体】 T:36.4℃,P:79次/分,R:18次/分,BP:140/75mmhg。神志清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆3mm，右侧对光反射稍迟钝，左侧对光反射灵敏，伸舌不偏，双侧鼻唇沟无变浅，颈阻阳性，两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音及.哮鸣音。心界不大,心率79次/分,节律规整,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在，四肢肌力5级，肌张力未见明显增高或降低。【辅助检查】外院CT示：双侧侧脑室出血，蛛网膜下腔出血，C3/4,4/5,5/6,6/7,椎间盘突出，对应层面椎管压缩、硬膜囊受压，部分侧隐窝缩窄。我院CT头部血管三维重建增强扫描：蛛网膜下腔出血，脑室系统积血，脑实质肿胀，中线结构居中。CTA示，前交通动脉增粗，直径约0.4厘米，动脉瘤待排；双侧大脑后动脉主要由后交通动脉供血。DSA检查提示椎动脉夹层动脉瘤。

诊断处理

【初步诊断】右侧椎动脉夹层动脉瘤；脑室出血；蛛网膜下腔出血。【鉴别诊断】脑栓塞：起病急骤，居灶性体征在数移至数分钟达到高峰，常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心机梗塞、业急性细菌性心内膜炎，以及合并心房纤频等，常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗寒，导致脑水肿及颜内压增高，常伴痫性发作。【诊治经过】予以完善相关术前准备，经全科讨论后认为患者诊断明确，有手术指征，患者及其家属强烈要求行介入栓塞，在全麻下行右侧椎动脉夹层动脉瘤介入栓塞术，手术顺利，术后继续予以脑血管解痉、营养神经、对症等处理。

随访讨论

【分析总结】椎动脉夹层动脉瘤80%发生在30-50岁人群,部分学者认为内弹力板缺损可能是动脉夹层动脉瘤形成的主要原因。椎动脉夹层动脉瘤临床表现与囊性及梭形动脉瘤相似,最常见的症状是一侧头痛和颈部疼痛，部分患者可有眩晕、行走不稳、吞咽困难等后循环缺血、梗死症状,部分则表现为自发性蛛网膜下腔出血。血管造影最典型且具有诊断意义的是双腔征，但双腔征极少能见到,而珠线征是比较可靠的证据且较常见，表现为偏心形动脉瘤样扩张并近端或(和)远端狭窄血管,即所谓“珠线征”。其扩张部分实质是动脉外膜覆盖的假性动脉瘤,而内弹力层和中膜的破坏以及外膜下血肿引起中膜增厚则导致血管线样狭窄。