硬膜外出血-医联

主诉病史

【一般资料】患者男性27岁学生。【主诉】头晕、头痛2小时伴头部流血【现病史】患者述入院2小时前被人用木棒打伤头部，伤后倒地出现头晕、头痛、头部流血症状。无昏迷，无明显恶心、呕吐症状。四肢活动尚可。无二便失禁。被家属开车送来我院就诊，门诊行头部清创缝合及头部CT检查后，以“头部外伤”收入院治疗。【既往史】中年男性，既往体健，生活自理。否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认药物、食物过敏史

查体辅查

【查体】体温:36.4C、脉搏.86次1分、呼吸:19次/分、血压:110/70mHg。意识清楚，表情痛苦。言语流利，可按指令做动作、正确回答问题。眼球运动自如，双侧瞳孔等大、同圆。左:右=3.0m:3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻未见流液，顶部可见长约3cm及1.5cm创口，深达帽状腱膜，活动性出血，局部肿胀。额纹对称存在，伸舌居中。心律齐、呼吸运动规律。腹部质软，无明显压痛，四肢肌力V级，肌张力正常。颈无抵抗，克氏布氏征均未引出，双下肢巴宾斯基征均未引出。【辅助检查】头部CI示(门诊):1.左侧硬膜外出血。2.左侧额颞部颅骨骨折。心电图示:窦性心律，ST-T段改变，电轴左偏

诊断处理

【初步诊断】 1.硬膜外血肿2.颅骨骨折【鉴别诊断】 1.与高血压性脑出血相鉴别，也可以出现血性脑脊液，但此时应有明显局灶性体征如偏瘫失语等。CT和DSA检查可以鉴别。2.颅内感染:细菌性、真菌性、结核性和病毒性脑膜炎等均可有头痛、呕吐及脑膜刺激征。【诊疗经过】脑外科入院常规。2.二级护理。3.血压监测6小时。4.完善相关检查、检验。5.给予止血、降颅压、营养脑细胞等药物对症治疗。6.请上级医生的指导进一步诊疗。

随访讨论

【病例分析】 1.硬膜外血肿2.颅骨骨折诊断依据:1.头部外伤史明确。2.头部CT所见。脑外科入院常规。2.二级护理。3.血压监测6小时。4.完善相关检查、检验。5.给予止血、降颅压、营养脑细胞等药物对症治疗。6.请上级医生的指导进一步诊疗。