主诉 病史

【一般资料】男性,72岁,农民【主诉】右下肢无力伴言语不利1天入院。【现病史】入院前1天,无明显诱因下出现右下肢无力,能自行站立,不能自行行走,伴言语欠流利,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无意识障得及大小便失禁,无流涎,饮食无呛咳,无咳嗽、咳痰,无胸闷、气短,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,头颅CT:右侧基底节区脑梗塞,右侧小脑及左侧基底节区软化灶,脑萎缩。遂以“脑梗死”收入院。自发病来,精神差,食欲如常,睡眠及二便如常。【既往史】既往脑梗死后遗症10年,留有右下肢活动受限后遗症;高血压病史10年,规律口服卡托普利,血压控制欠佳;2型糖尿病病史8年,规律口服格列齐特;无肝炎、结核及其他传染病史,无外伤、手术及输血史,无药物及其他过敏史【查体】T:36.1℃,P:77次/分,R:18次/分,BP:165/80/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,言语欠流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心脏浊音界不大心率77次/分,节律欠规整,可闻及早搏,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接,直接对光反射存在,左侧肢体及右上肢肌力未见明显异常,右下肢肌力Ⅳ级,四肢肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。【辅助检查】头颅CT:右侧基底节区脑梗塞,右侧小脑及左侧基底节区软化灶,脑菱缩。【初步诊断】1脑梗死;2.2型糖尿病低血糖症;3高血压2级:4脑梗死后遗症。