主诉 病史

【一般资料】男性,83岁,农民【主诉】摔伤后昏迷4.5小时【现病史】患者4.5小时前于户外在活动状态下无明显诱因突发意识丧失，跌倒在地，呼之不应，肢体活动障碍，左上肢及双下肢明显，右手可活动，当时无呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁，无发热，至清河县人民医院就诊，检查颅脑CT提示：脑梗死，未做特殊处理，于2018-01-2214:50来我院就诊。【既往史】3个月前发生1次一过性意识丧失，肺结核病史2年，5年前右下肢骨折。【查体】T:37.0℃,P:92次/分,R:20次/分,BP:72/42mmhg。昏迷状态，双侧压眶无反应，双眼球向左侧凝视，双侧瞳孔等大、等圆，直径约5.0mm，对光反射迟钝，其余颅神经检查无法配合。右上肢可活动，其余肢体坠落试验阳性，双上肢肌张力高，左上肢明显，双下肢肌张力减低，共济运动及感觉检查无法配合。双侧Hoffmann征阴性，双侧肱二、三头肌腱及桡骨膜反射(+)，双侧膝腱反射、踝反射(+)。双侧Chaddock'ssign、Babinski'ssign未引出。颈部无抵抗，Brudzinski、Kernig征阴性。【辅助检查】（清河县人民医院2018-01-22）颅脑CT：脑梗死（本院2018-01-22）心电图：窦性心律，ST-T改变；随机血糖：8.2mmol/L。【初步诊断】脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺结核【鉴别诊断】1、脑出血：脑梗死有时颇似小量脑出血的临床表现，但脑出血多在活动中起病，有长期高血压病史，病情进展快，常在数十分至数小时症状达到高峰，除有肢体活动不灵等神经系统受累的局灶体征外，尚可有头痛、呕吐、打哈欠等高颅压症状，并多伴有明显的意识障碍，头部CT可见脑实质内高密度灶。2、颅内占位性病变：颅内肿瘤、脑脓肿可呈卒中样发病，引起偏瘫等局灶性神经功能缺损，颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆，但颅内肿瘤、脑脓肿在影像学上表现有明显的占位效应，病灶周围有明显的水肿带，脑脓肿可有身体其他部位感染或全身感染病史。头部CT，尤其是MRI检查有助于明确诊断。