主诉 病史

男 年龄：73岁 主 诉：体检发现右肝占位10余年 现病史：患者10余年前体检发现右肝占位，大小约3x3cm，当时当地医院诊断为肝血管瘤，未作治疗，其后间断复查，血管瘤进行性生长，4天前在当地医院行磁共振检查提示右肝占位较3个月前明显增大，大小约7.9x7.3cm，稍感右上腹胀，隐隐作痛，门诊以“右肝占位”收住我科。自发病以来，饮食入眠良好，大小便无异常。 既往史：既往有“左肺结核球”病史。10年前因胃穿孔行开腹胃大部切除术。5年前因胆总管结石，在当地医院行开腹胆总管切开取石术。

查体 辅查

 体格检查：T：36*C  P：78次/分   R： 16次/分   BP： 130/95mmHg   老年男性，神志情，精神可，营养中等，自主体位，查体合作，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，伸舌居中。颈软，气管居中，双侧甲状腺质韧，随吞咽活动上下移动，未扪及结节。胸壁无畸形，胸廓正常，双肺听诊，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律齐，心率78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体见专科所见。四肢脊椎无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。专科所见：腹平坦，右上腹助缘下见斜形陈旧性手术疤痕，右上腹正中见陈旧性纵形手术疤痕疙瘩，长约18cm。全腹平软，未见肠型及异常蠕动波，肝脾未触及，肝区无叩击痛，Murphys征(一)，听诊肠鸣音未见异常 。辅助检查：血常规、肝功能、凝血功能、肿瘤标志物未见异常。 腹部彩超：右肝后叶可探及一大小约80×47mm的稍高回声肿块，局部紧贴肝右静脉，形态尚规则，边界尚清，包膜可见，内分布不均匀，考虑血管瘤。 上腹部CT平扫+增强：右肝后叶肝实质内见一不规则低密度灶，大小约7.7cm×7.0cm，边界欠清，动脉期病灶边缘结节状强化，门静脉期及延迟期病灶持续强化，并向中央充填。右肝内可见多发类圆形低密度灶，边缘尚清，无强化。

诊断 处理

初步诊断：右肝占位。1、右肝后叶血管瘤？2、右肝多发囊肿？诊断分析：本患者的诊断思路：肝脏占位性病变是一大类有共同病变特点的疾病，分类有多种方式：根据病变的影像学特点，可以划分为实性占位和囊性占位；根据病变的组织学特点，可以划分为肿瘤性，肿瘤样，感染性等；根据占位是否具有侵袭性，可以分为良性和恶性；而根据病灶的数量，可以分为单发占位和多发占位。但是由于影像学和病理学检查是肝脏占位性病变的重要诊断手段，因此在对其进行诊断时，临床上习惯首先根据影像学特点区分实性、囊性病变，然后根据组织学来源区分病理类型，继而再根据侵袭性的有无在肿瘤性病变中划分良、恶性。因此，本患者为实性肝占位，为明确诊断，我们必须要进行鉴别诊断。鉴别诊断：实性肝脏占位：肝脏实性占位在影像学上表现为实体肿块，可单发、可多发，以孤立肿块多见。肿瘤、反应性增生、感染等病因均可导致实性占位。(一）肿瘤性实性占位肿瘤性实性占位是肝脏最常见的占位性病变，常见的良性病变为肝血管瘤和肝腺瘤，恶性病变则包括了肝细胞癌、肝内胆管细胞癌、肝转移癌等。1．肝血管瘤：也称为肝海绵状血管瘤，是一种先天发育畸形。该病好发于30～50岁的女性，常常无症状，多在体检时偶然发现。大于4 cm的肝血管瘤可以引起临床症状，主要为右上腹不适感。如肿块长大压迫临近器官，则会出现相应的压迫症状。既往认为肝血管破裂会导致不可控制的大出血，近年认为瘤体坚韧，罕有自发破裂。本患者肝占位近期增大明显，较符合肝血管瘤瘤内出血特征。2．肝腺瘤：是一种发生在非硬化的肝脏中的良性上皮性肿瘤。30岁以上的患者中多见，更常见于围绝经期的女性。大部分患者都有2年以上口服避孕药的用药史。疼痛是肝腺瘤患者最常出现的临床症状，其次为肝区查体扪及肿块，偶有肿块破裂出血导致晕厥。仅有20%左右的患者未表现出临床症状。有临床症状的腺瘤的出血风险从25%～64%不等。腹部疼痛、长期口服避孕药、包块位于包膜下、肿块大于35 mm都是导致腺瘤出血风险增加的危险因素。少部分肝腺瘤可转化为恶性的肝细胞癌。强化CT，及肿瘤标记物可以排除。3．肝细胞癌：肝细胞癌发生多有慢性肝病基础，尤其在慢性乙型肝炎或丙型肝炎患者中易发。除嗜肝病毒感染之外，可能的影响因素还包括：年龄、性别、地域、种族、环境因素、烟酒嗜好、药物、饮食等等。其他导致肝脏损伤的疾病也可能成为HCC发生的危险因素，例如胆道疾病、非酒精性脂肪肝、糖尿病、铁过载、α1抗胰蛋白酶缺乏症、急性间歇卟啉病等。AFP，平扫强大CT可以排除。处理过程：入院完善辅助检查，讨论明确诊断后，决定行手术治疗。手术方式：腹腔镜下肝S7段血管瘤剥除术2018年10月11日全麻下行腹腔镜下肝S7段血管瘤剥除术，手术顺利，术中出血不多，术后安返病房。

随访 讨论

随访：患者术后7天，治愈出院。讨论与思考：本患者老年男性，73岁，因查体发现右肝占位10年，门诊以“右肝占位”收入院。入院后完善辅助检查，鉴别明确诊断：右肝后叶血管瘤。根据血管瘤特征，拟定手术方案，手术方式：腹腔镜下肝S7段血管瘤剥除术。术前准备充分，手术顺利，术后很快治愈出院。