主诉 病史

主诉发现肝包虫50余年，间断发热伴寒战1年余。现病史患者于50余年前无明显诱因出现右上腹不适，无其他症状，于当地医院就诊诊断“肝包虫”，未予以重视。20年前患者出现进食油腻食物后右上腹不适症状，自行口服消炎药（具体不详）治疗后症状有所缓解。2016年1月患者无明显诱因出现发热伴寒战，最高体温40.5℃，无其他不适，于当地医院就诊，予以抗感染等治疗后病情好转，2016年2月患者再次出现上述症状，于外院就诊，行ERCP，予以抗感染、保肝等治疗后好转。2018年07月12日患者再次出现上述症状，再次当地医院就诊，完善CT提示：肝顶部病变，考虑肝包虫，门静脉左支受压；肝左外叶低密度灶，性质待定；胆囊结石，胆总管及胰管扩张；肝左叶胆管扩张，其内结石可能；双肾多发囊肿；腹水。评估患者手术风险大建议上级医院就诊，为进一步治疗来我院。

查体 辅查

查体肝区叩击痛，余查体无明显异常。辅助检查CA199 29.2U/mL，AFP 8.26ng/mL，ALB 38g/L，余实验室检查未见明显异常。CT肝顶部病变，考虑肝包虫，门静脉左支受压；肝左外叶低密度灶，性质待定；胆囊结石，胆总管及胰管扩张；肝左叶胆管扩张，其内结石可能；双肾多发囊肿；腹水。

诊断 处理

诊断泡型肝包虫手术方式肝包虫切除术入院完善辅助检查后，择期行手术治疗，术后恢复良好。

随访 讨论

讨论：肝包虫好发于我国牧区，包括陕甘宁青内蒙四川等。细粒棘球蚴属于绦虫的一种，再有一种就是多囊棘球蚴绦虫，又称为泡球蚴，导致泡型肝包虫病（下简称“泡肝”），即临床上俗称的“虫癌”，包虫包块像癌症一样呈现侵袭性生长，有压迫症状，侵袭周围肝脏组织、膈肌，甚至烂穿膈肌浸润到肺上。泡型肝包虫常见于青海、新疆、四川西部牧区、宁夏西海固等地区。这种病例早期表现就是一个肝脏占位，晚期会侵蚀肝脏的绝大部分，肝脏是它生长的最主要场所，脑、骨、腹腔也都可以生长。它的病程非常长，往往是幼年发病，一直持续到中青年的时候才出现晚期的这些表现。它的主要的传播途径是狗，狗是终宿主，这些棘球蚴的虫卵最终到狗的体内，在狗的肠壁上发育成绦虫。绦虫是一节一节的，像立体火车一样，它成熟一节，这一节会脱钩，从狗的粪便当中排出来，狗的粪便会污染其周围生活环境，如水草，会污染狗自身的皮毛，污染牧羊犬看护的牛羊等。终宿主还有一些其他犬科动物比如狼、豺、狐狸等，记得以前在老家问怎么得的这个病？老人们会讲句不好听的就是“人吃了狗屎”，其实就是我们的食物，被狗的粪便污染了。中间宿主包括羊、牛，一些草食动物吃了这些被狗的粪便污染的草、喝了被污染的水，虫卵就进入到这些草食动物的肠道，穿破肠壁，进入到门静脉，通过门静脉进入到肝脏，由于虫卵有一定的直径，就会停留在门静脉的末梢，停留在末梢走不动了，就在那个地方聚集起来，开始生长、繁殖。所以我们在临床上见到的不管是泡肝，还是囊型肝包虫，都是好发于肝脏的膈面，因为门静脉的末梢到了肝脏膈面都是最细的地方了，虫卵就会停留在这个地方。肝包虫的发生率，对于肝脏左右叶发生率一样，也没有男女的差别。因为内地发生率低，所以不太关注，实际上肝包虫影响的人口众多。泡肝最终会影响到第二肝门，到了晚期都会侵蚀腔静脉、肝静脉，甚至进一步生长侵蚀到第一肝门，造成胆道梗阻出现黄疸，可能更多人见到的是细粒棘球蚴造成单囊的肝包虫，打开最大的囊腔，里面有子囊。包虫最传统的处理办法就是把外囊打开，把里面的内囊、子囊等等全部都清除掉，然后做灭活，留着一个囊腔，可以把囊腔部分切除或者折叠缩小囊腔。现代外科也做了很多尝试，比如不做开腹直接体外穿刺，把子囊全部清除掉，像新疆等很多高发区做了很多这方面工作；再有就是包虫生长位置比较好的地方可以考虑做包块或者肝叶的切除。囊内灭活最早使用的是福尔马林，后来出现一些内囊与胆道相通的情况，在灭活的时候把胆道整个给烧灼固定了，出现严重的胆道并发症。因为术前你无法判断内囊囊腔是否和胆道相通，用福尔马林风险就比较大，所以后来就用缓和一点的比如高渗盐水，双氧水等等，这样并发症就出现的少了。