一例肝吸虫患者驱虫病例-医联

主诉病史

主诉:乏力,纳差半月余现病史:患者于半个多月前无明显诱因出现乏力,食欲下降,无发热,恶心、呕吐、头痛、咳嗽,发病来我院检查肝吸虫抗体阳性,肝功异常,口服护肝片(具体用量不详),无明显改善,食欲不振,今日为了进一步诊疗而来我院,经门诊拟诊”肝吸虫病”收入院,病人本次发病以来,睡眠欠佳,二便尚可。既往史:患者平素体健,传染病史无,手术史无,外伤史无,过敏史无,输血史无

查体辅查

呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,无呼吸困难、发绀史,无肺结核接触史。循环系统:无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。消化系统:无恶心、呕吐,无反酸嗳气史,无慢性腹痛腹泻史,无皮肤黄染泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛史,无血尿、浮肿史。造血系统:无头昏、乏力史,无皮下出血、鼻衄史,无肝、脾、淋巴结肿大史。内分泌系统及代谢:无烦渴、多饮、多食、多尿史,无食欲异常史。神经精神系统:无头痛、晕厥、瘫痪史,无抽搐、痉挛史,无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。肌肉骨骼系统:无关节肿痛史、肌肉萎缩、肢体麻木史,无骨折、脱臼史。个人史:生于黑龙江省佳木斯市,疫区接触史否认:无吸烟史无饮酒史家族史:父健康,母健康,子女健康,家族传染、遗传性病史无体格检查生命体征:体温36.0℃、脉搏58次/分、呼吸17次/分、血压121/77mHg 一般状况:发育正常,营养中等,正常体形,神志清晰,对答切题,进入病房步行,查体合作,自主体位。皮肤粘膜:皮肤黏膜无黄染,毛发分布正常,温度与湿度正常,皮肤弹性好,无皮下结节、瘢痕,无皮下出血、皮疹,无瘀点、瘀斑,乳晕无加深,皮肤无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结:周身浅表淋巴结:未触及肿大。头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常,结膜正常,巩膜无黄染,角膜正常,瞳孔等大,对光反射正常:耳廓正常,无外耳道异常分泌物,无乳突压痛,无听力障碍;无鼻翼扇动,无异常分泌物,无鼻窦压痛:唇红润,粘膜正常,舌运动自如,舌伸出居中,无咽充血、水肿,无扁桃体肿大。颈部:颈静脉正常,颈动脉搏动正常,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺正常,无震颤,无血管杂音。胸部:胸廓正常,无胸骨压痛:乳房正常,对称,无包块,无压痛,无乳头分泌物,无男乳女化;肺脏:视诊:呼吸运动:正常,肋间隙正常:触诊:语颤:正常,胸膜摩擦感无,皮下捻发音:无。叩诊:正常清音。肺下界:肩胛线左第10肋间。呼吸规整,呼吸音正常,啰音无。无捻发音,语音传导正常,胸膜摩擦音无:心脏:视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常;触诊:心尖搏动正常,无心包摩擦感,震颤无叩诊:相对浊音界正常。听诊:心率58次/分,心律齐,心音S1正常,S2正常,S3无,S4无,无额外心音,杂音无,无心包摩擦音。周围血管征:无水冲脉、枪击音、毛细血管异常搏动、奇脉、脉搏短绌、交替脉。腹部:外形正常:胃形无,肠形无,蠕动波无,腹式呼吸正常,腹壁静脉曲张无,手术疤痕无。腹肌柔软,压痛无,反跳痛无,液波震颤无,振水声无,腹部包块未触及:肝脏未触及,表面光滑,压痛无;脾脏未触及,压痛无;胆囊未触及,压痛无, Murphy征阴性;肾脏未触及,压痛无,输尿管压痛点无。肝浊音界存在,无肝区叩痛;无肾区叩痛:;无移动性浊音肠鸣音正常,无气过水声,血管杂音无肛门生殖器:未查脊柱四肢:脊柱无畸形,棘突压痛,活动度正常,四肢无畸形,双下肢无浮肿,无下肢静脉曲张,肌肉压痛无,肌肉萎缩无。神经反射:生理反射有。病理反射无。专科情况:发育正常,意识清,巩膜无黄染,颈软,心肺未闻及明显异常,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,无移动性浊音,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。辅助检査肝吸虫抗体:阳性。肝功:*总胆红素:39.4umol/L,*丙氨酸氨基转移酶:102U/L,*天门冬氨酸氨基转移酶:39U/L,*γ谷氨酰基转移酶:66U/L。彩超:脂肪肝,肝内囊肿?,胆囊壁不光滑

诊断处理

1.华支睾吸虫病 2.肝损害 3.肝囊肿? 4.窦性心动过缓

随访讨论

男,47岁。乏力,纳差半月余入院。查体:发育正常,意识清,巩膜无黄染,颈软,心肺未闻及明显异常,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,无移动性浊音,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出