左上肺放线菌病-医联

主诉病史

男，63岁。因咳嗽20余日入院。患者20余日前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏液痰，自觉发热(未测体温)。在当地医院就诊，行胸部CT检查示:左肺上叶病灶，纵隔多发淋巴结，部分淋巴结增大。诊断为肺部感染，经头孢菌素类抗生素(具体不详)静脉滴注1周，咳嗽好转，痰量减少，但停药后症状反复，遂入我院心胸外科。既往体健。吸烟30年，每日20支，戒烟1月余。

查体辅查

查体:体温36．5℃，脉搏68/min，呼吸18/min，血压122/80mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。查血常规、肝肾功能及肿瘤标志物均未见异常。痰细菌培养和痰找结核杆菌均阴性，痰涂片见鳞状上皮细胞、急慢性炎性细胞及不明菌群。胸部CT平扫及增强扫描示:左上肺可见4．6cm×2．7cm条索状高密度影，边界不光整，可见毛刺影，平扫CT值24Hu，增强扫描CT值72Hu;双侧各叶、段支气管通畅;纵隔内各组织间隙未见增大淋巴结。CT报告:左上肺病灶性质待定(肺癌?)。纤维支气管镜检查示:左肺支气管黏膜充血肿胀，余未见异常。CT引导下经皮肺穿刺活检示:肺泡间隔增宽，间质纤维组织增生伴淋巴细胞及灶性中性粒细胞浸润。根据前述检查，临床诊断不明，患者拒绝行正电子发射型计算机断层扫描检查和再次肺穿刺活检，自动出院。2个月后患者因咳嗽加重、痰中带血再次入我院心胸外科。查体:生命体征平稳。左上肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，余未见阳性体征。常规实验室检查及肿瘤标志物未见异常。胸部CT检查示:左上肺可见约3．5cm×3．4cm团块状实变影，形态不规整，周围可见毛刺及棘状突起，平扫CT值37Hu，增强扫描最高CT值90Hu，病灶中心可见类圆形不强化区，邻近部分细支气管闭塞，右肺门及纵隔内淋巴结增大。CT报告:左上肺病灶性质待定(肺癌?)。因患者不愿行进一步检查，应患者及家属要求，行手术探查明确病灶性质。术中见胸腔广泛粘连，肿物位于左肺尖处，质软，大小约4．0cm×3．0cm×3．0cm，行左上肺叶切除+淋巴结清扫术。术后病理检查示:肺组织及支气管中见急慢性炎性细胞浸润，伴出血、坏死、脓肿及显著纤维化，局部支气管扩张，局部空洞形成伴大量菌丝团，中央呈均质性，周围见放射状菌丝，HE染色嗜碱性，银染(+)。

诊断处理

术后诊断:肺放线菌病。患者术后次日晚突发心房颤动，心率160～170/min，给予去乙酰毛花苷注射液0．4mg、胺碘酮注射液150mg静脉推注，后给予胺碘酮注射液60mg/h持续泵入，5h后转为窦性心律。转入我院呼吸内科，给予阿莫西林克拉维酸钾口服抗感染，14d后复查血常规、肝肾功能未见明显异常出院。出院后患者继续口服阿莫西林克拉维酸钾，随诊半年无复发。

随访讨论

缺乏放线菌易感因素:放线菌为革兰阳性厌氧或微需氧菌，生长缓慢，无芽孢，致病菌多为衣氏放线菌。该菌常寄生于健康人口腔、胃肠道和生殖系统黏膜等部位，多因误吸口腔或胃肠道带菌分泌物而致病。Kim等回顾分析94例肺放线菌病，发现以中老年男性居多。放线菌病易感因素包括口腔卫生差、颜面部外伤感染、酗酒、慢性消耗性疾病、肺部基础疾病等。本例为老年男性，无上述易感因素，故临床未考虑放线菌感染。但患者有30年吸烟史，有文献报道吸烟能增加放线菌吸入率。因此吸烟也可能是肺放线菌感染的危险因素之一。