头颈部突发剧烈疼痛4小时-医联

主诉病史

主诉：头颈部突发剧烈疼痛4小时。现病史：患者缘于4小时前剧烈运动，头部无意向后方甩动时，突发颈部疼痛，呈紧绷状，似落枕样疼痛，并向后枕部放射；颈部疼痛发作时，患者觉头晕、眼花，轻度视物不清，无天旋地转感，恶心，未呕吐；不能独立行走，需要家人搀扶方可平稳行走；随即由家人送至我院急诊，行头颅CT平扫提示：右侧枕叶脑出血，破入脑室脑池，双侧脑室、第三四脑室及上段椎管内积血。急诊拟“右侧枕叶出血并破入脑室”收入我科。发病以来，患者无原发昏迷，无胸闷、气促，精神尚可，未进食，二便基本正常。高血压10余年，口服降压药控制血压，血压波动在130/90mmHg。既往史：平素身体良好，否认“冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史,否认手术、重大外伤史,无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.6℃,P:94次／分,R:22次／分,BP:178/120mmHg。神志清楚，对答切题，双侧额纹、鼻唇沟对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，伸舌居中，颈部稍抵抗，四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。2018-10-01 我院头颅CT平扫1、右侧枕叶脑出血，破入脑室脑池，双侧脑室、第三四脑室及上段椎管内积血；脑白质变性；2、左上颌窦少许慢性炎症；3、颈椎退行性变；颈3/4,4/5椎间盘轻度突出；项韧带钙化。诊治经过：入院后完善相关检查，2018-10-01 血液常规（末梢血）:白细胞(WBC)10.96×10^9/L ↑，中性粒细胞比率(NE)0.913↑。血生化:葡萄糖(Glu)7.69mmol/L↑，钾(K)2.76mmol/L↓。 2018-10-01 术前急诊5项:乙型肝炎病毒表面抗原>250.00IU/mL↑。2018-10-01 心电图：1、窦性心动过速 2、ST-T改变。2018-10-02 胸部正位：心肺膈未见明显异常征象。2018-10-02 头颅CT平扫：1. 右侧枕叶脑出血破入脑室脑池，较前变化不明显；脑白质变性。 2.左上颌窦少许慢性炎症。 2018-10-05 头颅CT血管造影扫描(CTA)：1.右侧枕叶脑出血破入脑室系统，大致同前；脑白质变性。 2.左上颌窦少许慢性炎症。3.左侧大脑前动脉A1段稍细。2018-10-11 头颅MRI：右侧枕叶脑出血破入脑室系统，可见周围水肿灶，不能排除右侧枕叶海绵状血管瘤的可能（初步报告）。

诊断处理

出院诊断：1.右侧枕顶叶脑出血破入脑室 2.梗阻性脑积水 3.高血压病2级很高危组 4.颈椎间盘突出（颈3/4，4/5）5.乙型肝炎病毒携带者予以告病重，积极控制血压、止血、护胃、脱水、复方脑肽节苷脂注射液营养神经以及平衡电解质等对症处理