冠心病急性下壁心肌梗死-医联

主诉病史

【一般资料】女52岁农民【主诉】持续性心前区闷痛3小时【现病史】该患今日凌晨4时于无明显诱因下心前区闷痛，自服胃药后不能缓解，遂拨打120，就诊于市中心医院，急诊查：心电图：窦性心律，下壁心肌梗死，肌钙蛋白I2.1ng/ml。急诊以“急性下壁心肌梗死，为诊断收入住院治疗，自患病以来无剧烈头痛，无恶心呕吐现症见：持续性心前区闷痛，头晕，汗出，周身乏力，饮食一般，睡眠欠佳，二便正常。【既往史】高血压病史10年，最高时180/100mmhg，平素未系统服药，血压控制欠佳。冠心病史5年，平素未服用拜阿司匹林及他汀类药物。

查体辅查

【查体】体温：36.6℃脉搏：66次/分呼吸：18次/分血压：170/100mmHg神清语明，发育正常，形体适中，扶入病室，查体合作，全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双眼球向个方向运动自如充分，巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整，心率66次/分,未闻及额外心音，未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。中下腹部可见手术切口瘢痕，左腹部可见造瘘口，腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀。右侧肢体肌力V级，左侧肢体肌力V级，生理反射存在,Babinski左（-）右（-）。【辅助检查】心电图：窦性心律，下壁心肌梗死心肌酶谱：肌红蛋白476U/L↑，肌钙蛋白I2.1ng/ml↑

诊断处理

【初步诊断】 1.冠心病急性下壁心肌梗死2.高血压病Ⅲ级（极高危）【鉴别诊断】 1、主动脉夹层：疼痛性质更剧烈，持续不缓解，常伴血压升高，超声及CTA检查可以鉴别。2、心脏神经症：疼痛部位不固定，症状常出现在劳累之后，而不是在劳累时出现，常在深吸一口气之后症状好转，心电图无特异性改变，心肌酶学不升高【诊疗经过】内科二级护理，低盐低脂饮食，常温，留陪护一人。配合静脉静滴:0.9%氯化钠注射液100ml、苦碟子40ml静点以活血化瘀，止痛；0.9%氯化钠注射液250ml、硝酸甘油5mg持续静点以扩张冠脉，改善供血；口服液降压药：依那普利10mg日1次。双抗治疗：氯吡咯雷，首剂600mg，次日起75mg日1次口服，拜阿司匹林300mg日1次口服。抗动脉硬化：阿托伐汀片20mg、每日1次口服。行冠状动脉造影+PCI术。患者取仰卧体位，常规消毒右上肢及双侧腹股沟区皮肤、铺无菌巾，1%利多卡因局部侵润麻醉，Seldinger技术穿刺右桡动脉，成功后置入6F动脉鞘管。经鞘管置入5F多功能造影导管造影见，RCA:近段至中段多发狭窄，最重50-60%，左室后支开口处80-90%狭窄；LM（-）、LAD：中段50-60%狭窄，远段80-90%狭窄；回旋支：中段100%闭塞。退出Guiding导管，拔出桡动脉鞘，桡夹压迫止血，送返病房。术中肝素应用3000u，造影剂碘帕醇110ml，硝酸甘油注射液200ug。【临床诊断】 1.冠心病急性下壁心肌梗死2.高血压病Ⅲ级（极高危）

随访讨论

【病例分析/讨论】 PCI手术注意事项：1、完善术前准备，备好急救药品，出现室颤及室速时，及时电除颤及电复律2、术中认真操作避免导管断裂及打结3、术后注意观察穿刺处有无出血及血肿。