主诉 病史

主因：间歇出现话多，兴奋或话少，情绪低落30年，情绪低落，话少，活动少3个月第3次住我院治疗。病例特点：1.患者女性，56岁。2.病程30年，患者于30年前具体月份记不清楚，无明诱因出现精神失常，表现为话多，讲话滔滔不绝，兴奋，讲话内容夸大，称她有能力，谁都不如她，见人就说生气的事，易与人发生争执，爱管闲事，会因小事与邻居吵架，整夜不睡，当时送患者去捷地精神病院住院，具体诊治不详，好转出院。出院后未坚持服药，精神状态如常人，能正常劳动及生活，人际关系良好。于2008年4月份无明显诱出现话少，不愿见人，不愿出门，约10天未予治疗自行好转。于2009年12月份又出现失眠，话多，在工厂打工时爱管闲事，易与别人发生争执，讲话内容夸大，称她脑子聪明，谁也不如她，易与家人发脾气，不顺她意，就又哭又闹，躺在地上不起来，整夜不睡，于2010年4月30日至2010年5月6日首次住我院治疗，诊断为双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作，给予利培酮3mg/日、丙戊酸钠1.0/日治疗，住院6天好转出院。出院后未坚持服药，精神状态良好，但每年秋季复犯一次，表现同前，未给予治疗，持续1-2个月自行好转。于2013年12月份无明显诱因病情复犯，表现为话多，滔滔不绝总说一些陈年往事，言语夸大，谁也不如她，活动多，总外出，乱收拾东西，总因为一点小事与家人发脾气，夜不眠，进食差。于2013年12月20日至2013年12月30日再次住我院治疗，诊断同前，院外未坚持服药，精神状态良好。3月前无明原因出现心情不好，愁眉苦脸，哭泣，自称干什么都没兴趣，夜眠差，半月前来我院门诊取用艾司西酞普兰及喹硫平服用，间断服药，效果欠佳，家属为求诊治而将其送入院。3.既往史：2009年因外伤导致右腿骨折，现已痊愈。否认重大躯体病手术外伤史，否认肝炎结核等传染病史，否认食物药物过敏史。个人史：同胞5人，行3，幼时发育正常，适龄入学，成绩一般，毕业后务农，工作能力一般，平素性格内向，人际交往一般，无烟酒不良嗜好，21岁结婚，生育2女1子，健在。月经史：目前月经不规律。家族史：否认父母两系三代精神失常史。4.体格检查：未见明显异常。5.精神检查：患者意识清晰，定向力完整，年貌相符，衣着整洁，接触被动，语量不多，自称“心情不好，什么也不想干，觉得自己不中用”，注意力集中，自知力部分存在，情绪低落，表情愁苦，眼中含泪，活动不多，夜眠差，进食欠佳。初步诊断：双相情感障碍，目前为中度抑郁发作。诊断依据：1、患者女性56岁2、病程30年3、主要精神检查：话少，活动不多，情绪低落，兴趣减退，精力缺乏，自我评价低。既往有过躁狂的表现。4.不能正常生活与工作，社会功能受损患者既往无中枢神经系统疾病史，查体未见异常，无使用精神活性物质病史，可排除器质性及精神活性物质所致精神障碍。结合病史，体格检查，精神检查及ICD-10诊断标准，患者病情符合双相情感障碍，目前为中度抑郁发作的诊断标准。处置：1.完善相关检查如血细胞分析、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图、乙肝五项等以指导治疗及监测不良反应 。2.患者目前情绪低落，给予艾司西酞普兰抗抑郁治疗，起始剂量为10mg/日，丙戊酸钠缓释0.5g/日治疗，因院外睡眠欠佳故给予艾司唑仑2mg/日以助眠，给予喹硫平0.05g/日。因饮食欠佳予补液500ml/日支持治疗。3.结合物理治疗及心理治疗，防冲动伤人、自伤、自杀、外走、摔伤。