主诉 病史

主因：话多，活动多，情感高涨或话少，活动少，情绪低落1年，近半年来情绪低落，话少，夜眠差首次住我院治疗。病例特点：1.患者女性，44岁。2.患者病程1年，间歇期不明显。3.患者于去年夏天无明原因出现精神失常，表现特别兴奋，话多，活动多，爱与别人开玩笑，多处求医服用朱砂安神，曾在我院门诊取药治疗1周不见好转，约1月后病情好转如常人，能正常生活。于半年前生产后出现夜眠差，讲话减少，情绪低落，心烦，不愿活动，今年清明节后症状加重，发呆、愣神，整日卧床，对什么都不敢兴趣，不愿见人，觉着生活没有意思，有轻生观念，声称要喝农药，跳井；又说死了孩子没有人照顾，羡慕别人活得好，坐立不安，饮食欠佳，夜眠差，曾在大港某门诊，服用氯氮平、多塞平等药，效果欠佳，家属为求诊治而将其送入院。3.既往史：体健，否认重大躯体病手术外伤史，否认肝炎结核等传染病史，否认食物药物过敏史。个人史：同胞4人，行2，幼时发育正常，适龄入学，成绩一般，毕业后务农，工作能力一般，平素性格内向，人际交往一般，无烟酒不良嗜好。月经史：不详。家族史：其母亲有精神失常史，自杀身亡。4.体格检查：心率125次/分，未见明显异常。5.精神检查：患者意识清晰，定向力完整，年貌相符，不修边幅，接触被动，语量不多，思维尚连贯，未引出明确的幻觉及妄想内容，情感低落，表情愁苦，觉得活着没意思，对治疗、护理合作，夜眠差，进食欠佳。初步诊断：双相情感障碍-目前为抑郁发作。诊断依据：患者女性，44岁，既往有话多，活动多，情感高涨目前为话少，活动少，轻生观念，情感低落，不能正常生活与工作，社会功能受损患者既往无中枢神经系统疾病史，查体未见异常，无使用精神活性物质病史，可排除器质性及精神活性物质所致精神障碍；无明显“三高”“三低”症状，可排除心境障碍。结合病史，体格检查，精神检查及ICD-10诊断标准，患者病情符合双相情感障碍-目前为抑郁发作的诊断标准。处置：1.完善相关检查如血细胞分析、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图、乙肝五项等以指导治疗及监测不良反应 。2.患者病程迁延，目前抑郁发作为主，院外服用多虑平及氯氮平，逐渐减量，给予氯氮平100mg晚，多塞平75mg，给予补液1500ml支持治疗，患者心率快，给予普萘洛尔10mg口服立即。3.结合物理治疗及心理治疗，因患者院外有轻生观念，故严防冲动、伤人、自伤、自杀、外走、摔伤。