外伤致头痛2天-医联

主诉病史

主诉:外伤致头痛2天现病史:患者于2018年09月28日下午三点，不慎从约2米高处坠落，当时已左侧颞顶部着地，原发昏迷约30分钟，无法回忆受伤当时情况，被工友呼120送至当地医院，途中清醒后诉头痛、头晕，无恶心、呕吐，无再发昏迷，无畏寒发热、无抽搐，后从当地医院转入我院急诊，行头颅CT诊断为：左侧额颞部硬膜外血肿。为求系统诊治，收入我科。患者自起病以来，精神因素尚可，二便正常。既往史:平素体健，否认高血压史、冠心病史、糖尿病病史，否认肝炎、结核等患病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体查：T:36.8℃,P:82次／分,R:16次／分,BP: 125/76mmHg。神清，左侧额颞部可扪及大小约3*2cm头皮血肿，质韧，无波动感，局部皮肤完整，左侧眼睑瘀斑，可见下眼睑皮肤青紫，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，额纹对称无变浅，双侧鼻唇沟无变浅，伸舌居中，扭头耸肩有力，四肢肌力V级，肌张力正常，病理反射未引出。辅助检查：（2018年09月30日本院）头颅CT+三维重建示：左侧额颞部可见梭型高密度影，左侧颞骨、顶骨可见线性缺损。诊治经过：患者入院后完善相关检查，三大常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血常规、感染八项大致正常，心电图：1、窦性心律 2、大致正常心电图。胸片示：1、左肩关节外侧软组织肿胀，关节构成骨骨质结构未见异常。2、心肺膈未见异常。头颅CT平扫：1.左侧额颞部硬膜外血肿范围较前稍增大，密度较前减低。2.左颞顶部皮下血肿范围较前缩小。

诊断处理

出院诊断：中型闭合性颅脑损伤（1）左侧额颞顶部硬膜外血肿（2）左侧颞骨顶骨颅骨骨折予以护胃、复方脑肽节苷脂注射液营养神经及对症支持治疗。