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外伤致头痛2天

冯医师   广州市红十字会医院
硬膜外血肿

主诉 病史

   主 诉:外伤致头痛2天    现病史:患者于2018年09月28日下午三点,不慎从约2米高处坠落,当时已左侧颞顶部着地,原发昏 迷约30分钟,无法回忆受伤当时情况,被工友呼120送至当地医院,途中清醒后诉头痛、头晕,无恶心、 呕吐,无再发昏迷,无畏寒发热、无抽搐,后从当地医院转入我院急诊,行头颅CT诊断为:左侧额颞部 硬膜外血肿。为求系统诊治,收入我科。患者自起病以来,精神因素尚可,二便正常。    既往史:平素体健,否认高血压史、冠心病史、糖尿病病史,否认肝炎、结核等患病史,否认手术         史、外伤史、输血史,否认药物或食物过敏史,预防接种史不详。

查体 辅查

      入院体查:T:36.8℃,P:82次/分,R:16次/分,BP: 125/76mmHg。神清,左侧额颞部可扪及大小约3*2cm头皮血肿,质韧,无波动感,局部皮肤完整,左侧眼睑瘀斑,可见下眼睑皮肤青紫,双侧瞳孔等大等圆,约3mm,对光反射灵敏,额纹对称无变浅,双侧 鼻唇沟无变浅,伸舌居中,扭头耸肩有力,四肢肌力V级,肌张力正常,病理反射未引出。辅助检查:   (2018年09月30日 本院)头颅CT+三维重建示:左侧额颞部可见梭型高密度影,左侧颞骨、顶骨可见 线性缺损。       诊治经过:患者入院后完善相关检查,三大常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血常规、 感染八项大致正常,心电图:1、窦性心律 2、大致正常心电图。胸片示:1、左肩关节外侧软组织肿 胀,关节构成骨骨质结构未见异常。2、心肺膈未见异常。头颅CT平扫:1.左侧额颞部硬膜外血肿范围 较前稍增大,密度较前减低。2.左颞顶部皮下血肿范围较前缩小。

诊断 处理

    出院诊断:中型闭合性颅脑损伤 (1)左侧额颞顶部硬膜外血肿 (2)左侧颞骨顶骨颅骨骨折   予以护胃、复方脑肽节苷脂注射液营养神经 及对症支持治疗。

发布于 18-10-13 17:26

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