脑梗死后遗症期、卒中后抑郁病例1例-医联

主诉病史

患者女，77岁，因“左侧肢体无力1+年，纳差、言语不能5天”入院。病情特点： 1.患者为老年女性，慢性病程，急性加重； 2.以左侧肢体乏力伴纳差、言语不能为主要临床症状，伴精神萎靡、时食量极少、大小便失禁，无头暈、头痛，无恶心、呕吐，无意识障碍、抽搐等不适； 3.1年前有“脑梗死”病史，遗留左侧肢体无力，尚可行走，未予特殊治疗，否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等病史；

查体辅查

查体：血压157/90mmHg，体温36.4℃，心率94次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及啰音，腹平软，无明显压痛及反跳痛表现，余查体不配合； 5.专科查体：神志清楚，不言语，可大部分理解语义，可遵嘱动作，查体部分合作，眼球活动自如，未见眼震，瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，左手各关节挛缩畸形，左上肢近端肌力3级，远端肌力1级，双下肢肌力3-4级，右上肢肌力5-级，膝腱反射++，双侧深浅感觉检查不配合，脑膜剌激征（-），双侧巴氏征（+）；.辅助检查：我院急诊血生化：电解质、肝肾功、糖脂、心酶五项、肌钙蛋白未见异常。血常规：WBC：19*10^9/L，RBC:6.39*1012/L，Hb：l28g/L，PLT：181*109/L，LY：4.8%，NEUT：88.7%。头颅CT：1、右侧额叶陈旧性脑梗死，软化灶形成；双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性脑梗死，必要时MRI检查。2、脑萎缩；脑白质变性。心电图：阵发性房颤。入院后查MRA：1.右侧小脑半球、桥脑、双侧基底节区、双侧放射冠区、半卵圆中心多发性血灶 2.脑白质变性；脑萎缩 3.MRA提示脑动脉硬化 4.颈椎退行性变；C3/4-C5/6椎间盘膨出。胸部CT：1、左肺下叶后基底段渗出性改变，考虑炎症，请结合临床 2、左肺尖纤维索灶 3、主动脉及冠状动脉硬化 4、胸椎退化性变。心脏彩超；1、主动脉瓣轻度返流 2、左室舒张功能减低。

诊断处理

诊断：1、脑梗死后遗症期 2、卒中后抑郁 3、泌尿系感染。治疗：给予阿司匹林、曲克芦丁脑蛋白水解物注射液、左氧氟沙星等药物改善循环、营养神经、脑卒中Ⅱ级预防及加强心理疏导等对症及支持治疗。

随访讨论

出院情况：患者精神、情绪较前改善，胃纳较前明显好转，左侧肢体乏力症状同入院，余未诉特殊不适，大小便基本正常。卒中后抑郁：PSD是指发生于卒中后，表现出卒中症状以外的一系列以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征，常伴有躯体症状。根据疾病分类学，PSD为抑郁的一种特殊类型，目前尚没有明确的概念和诊断标准PSD的临床表现多种多样，一般分为核心症状和非核心症状。PSD的核心症状：①大部分时间内总是感到不开心、闷闷不乐，甚至痛苦。②兴趣及愉快感减退或丧失，对平时所爱好、有兴趣的活动或事情不能像以往一样愿意去做并从中获得愉悦。③易疲劳或精力减退，每天大部分时间都感到生活枯燥无意义，感到度日如年；经常想到活在世上没有什么意义、甚至生不如死；严重者有自杀的倾向。PSD的非核心症状： ①生理症状，如体重减轻、入睡困难、眠浅多梦、易惊醒和早醒、不明原因疼痛、食欲减退或亢进、性欲减退等；②可伴紧张不安、焦虑和运动性激越等；③其他症状，如犹豫不决、自我评价降低，自责，自罪，无价值感，自杀和自伤，注意力下降。此外，PSD还具有如下临床特点：①患者一般并不主动叙述或掩饰自己情绪的不良体验，而多以失眠、疼痛、消化道症状、流泪、遗忘等躯体症状为主诉；②有些表现为依从性差，导致卒中症状加重或经久不愈；③由于PSD患者常伴随一定的认知功能损害，可表现为执行功能减退、记忆力下降、注意力不集中等；④PSD 患者的抑郁症状多为轻中度抑郁，常伴发焦虑或者躯体化症状。此外，由于不少PSD患者存在症状不典型或交流障碍。