脑梗死后遗症、卒中后抑郁病例1例-医联

主诉病史

患者女，60岁，因“左侧肢体无力1+年，纳差，言语不能9天”入院。病情特点： 1.患者为老年女性，慢性病程，急性加重； 2.以左侧肢体乏力伴纳差、言语不能为主要临床症状，伴精神萎靡、时食量极少、大小便失禁，无头暈、头痛，无恶心、呕吐，无意识障碍、抽搐等不适；3.1年前有“脑梗死”病史，遗留左侧肢体无力，尚可行走，未予特殊治疗，否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等病史；

查体辅查

.查体：血压157/90mmHg，体温36.4℃，心率94次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，心脏各瓣膜听区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及啰音，腹平软，无明显压痛及反跳痛表现，余查体不配合；5.专科查体：神志清楚，不言语，可大部分理解语义，可遵嘱动作，查体部分合作，眼球活动自如，未见眼震，瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，左手各关节挛缩畸形，左上肢近端肌力3级，远端肌力1级，双下肢肌力3-4级，右上肢肌力5-级，膝腱反射++，双侧深浅感觉检查不配合，脑膜剌激征（-），双侧巴氏征（+）；辅助检查：我院急诊血生化：电解质、肝肾功、糖脂、心酶五项、肌钙蛋白未见异常。血常规：WBC：19*10^9/L，RBC:6.39*1012/L，Hb：l28g/L，PLT：181*109/L，LY：4.8%，NEUT：88.7%。头颅CT（2017.8.3）：1、右侧额叶陈旧性脑梗死，软化灶形成；双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性脑梗死，必要时MRI检查。2、脑萎缩；脑白质变性。心电图：阵发性房颤。头颈部MRA：1.右侧小脑半球、桥脑、双侧基底节区、双侧放射冠区、半卵圆中心多发缺血灶 2.脑白质变性；脑萎缩 3.MRA提示脑动脉硬化 4.颈椎退行性变；C3/4-C5/6椎间盘膨出。胸部CT：1、左肺下叶后基底段渗出性改变，考虑炎症，请结合临床 2、左肺尖纤维条索灶 3、主动脉及冠状动脉硬化 4、胸椎退行性变。

诊断处理

诊断：脑梗死后遗症；卒中后抑郁。治疗：给予阿司匹林、复方曲肽注射液等药物改善循环、脑血管病二级预防治疗，加强心理疏导等处理。

随访讨论

患者精神、情绪较前改善，胃纳较前明显好转，左侧肢体乏力症状同入院，余未诉特殊不适，大小便基本正常。讨论：卒中后抑郁：临床表现：1.情绪和性格的变化：情绪低落、情绪不稳、经常感到委屈想哭，语言减少、不爱与人交往、多疑。2.睡眠不好：经常失眠、梦多、入睡困难，或睡眠不深、夜间易醒或早醒。 3.无兴趣：对以前喜欢做的事情不感兴趣，不愿意参加社交活动，经常闭门不出。 4.身体不适：常常伴有胃部不适、食欲下降和体重减轻，有时感心慌、胸闷、气短、头晕头疼、周身窜痛等。 5.能力下降：以前能胜任的工作和家务不能胜任，总感觉疲乏，懒得活动。 6.悲观无价值感：对未来不抱希望，常常感到孤独、绝望，害怕和无助，经常自责，有时有自杀的念头。