主诉 病史

【一般资料】 女性,70岁 【主诉】 车祸致头部外伤约1小时入院。 【现病史】 患者自诉于入院前约1小时被车撞伤,伤及头部,受伤后患者未出现意识障碍,可清楚的回忆起受伤经过,被人救起后急拨“120”入院,门诊给予头颅CT示:未见异常。左踝DR示:未见异常。家属为求进一步治疗入我科。以“脑外伤后综合征”收住院。患者自受伤至今无昏迷,无恶心呕吐,无胸闷气短,无二便失禁术及药物过敏史。 【既往史】 既往体健,否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术史及药物过敏史。 【查体】 T:36.7℃,P:80次/分,R:19次/分,BP:140/85mmhg。发育正常,营养中等,神清,自动体位,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,左耳突皮肤擦伤,鼻口检查未见异常。颈部对称无抵抗。胸廓无畸形,双肺呼吸音清晰,未闻及湿性啰音。腹软无压痛、反跳痛及肌紧张。左肘皮肤擦伤,左踝外侧皮肤肿胀,轻度压痛,余肢体未见明显异常,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。 【辅助检查】 头颅CT示:未见异常。左踝DR示:未见异常。 【初步诊断】 1、脑外伤后综合征;2、左耳突左肘表皮损伤;3、左踝软组织损伤。 【鉴别诊断】 硬膜外血肿:患者有明显外伤史,伤后出现头痛、头晕、恶心呕吐症状,严重者可出现昏迷-清醒-再昏迷症状,头颅T可见颅骨内板与脑表面之间梭型高密度影,可鉴。 【诊治经过】 给予神经外科二级护理,普食,破伤风抗毒素肌注,静点营养脑细胞、补液等药物治疗,观察患者病情变化。 【临床诊断】 1、脑外伤后综合征;2、左耳突左肘表皮损伤;3、左踝软组织损伤。