腰椎术后2周突发硬膜外血肿-医联

主诉病史

患者，男，79岁，主因“腰椎管狭窄、腰椎退行性滑脱”行“腰椎板切除减压、髓核探查、经椎弓根系统内固定后外侧植骨融合术”。术后恢复良好，术后5d佩戴腰围下地行走，2周伤口正常拆线无异常，当日中午（12点）患者卧床休息，一次自主翻身后诉腰骶部酸痛不适难以忍受、小便有烧灼感，

查体辅查

查体双下肢感觉、运动无明显变化，予消炎止痛药对症处理，下午5时患者双下肢麻木加重、双踝以下活动不能、小便不能控制，查体情况见表1，予急查腰椎MRI，MRI显示手术区域巨大液性包块压迫硬膜囊，结合患者症状体征，高度怀疑腰椎新发硬膜外血肿

诊断处理

予急诊手术，术中探查发现腰部肌肉穿支小动脉活动性出血，电凝烧灼血管并胶原蛋白海绵压迫止血，伤口清除新鲜血肿约300~400ml，探查再无活动性出血，脉冲冲洗后逐层关闭切口。术后患者平卧，脱水、抗感染治疗，双小腿肌肉低频电刺激治疗2次/d，双下肢运动、感觉功能逐渐恢复（表1）。探查术后2周拆线时双下肢大部分肌肉肌力恢复至4级，可独立行走，大便不能自主控制、小便不能自行排出，带尿管出院。术后1个月大便恢复正常，每月更换一次尿管，白天间断开放尿管练习膀胱憋尿、夜间持续开放。术后7个月拔除尿管，排尿功能恢复正常。

随访讨论

J.Kou等将术后3d以后发生的SHE定义为迟发性硬膜外血肿，发生率在0.17%。笔者通过关键词“腰椎术后、硬膜外血肿、迟发性”在PubMed上检索到从1995~2017年相关文献共306篇，阅读文题及摘要，选中密切相关的22篇文献通读并进行总结，其中7篇描述腰椎术后症状性SHE发生危险因素，7篇描述迟发性SHE治疗策略及手术时机的选择，3篇重点讨论血肿出现至手术清除压迫时间与预后的关系，此外有6篇涉及迟发性SHE的发生时间及处理方式。未查及术后2周突发SHE的报道。本例患者腰椎术后2周突发迟发硬膜外血肿，血肿进展速度快、累及节段长、范围广，迅速出现严重的神经功能障碍，由于诊断和治疗及时，得到一个相对良好的结果。快速诊断和尽快清除血肿是术后神经功能恢复良好的关键。腰椎手术发生症状性硬膜外血肿尽管少见，但可导致严重的神经功能障碍，若处理不当或不及时可遗留永久性的神经功能障碍。J.Kou等认为多节段后路腰椎手术广泛剥离椎旁肌肉、椎板减压后硬膜外腔的广泛显露，术后肌肉渗血及椎管内静脉丛隐匿性出血是形成SHE的重要因素。YamadaK等认为腰椎术后麻醉恢复拔管过程中血压突然升高［较前升高50mmHg（1mmHg=0.133kPa）或更高会］增加SHE的风险，尤其在肥胖患者。 Joon-HeePark等人认为术前存在的凝血功能障碍和吸烟史是术后发生硬膜外血肿的独立危险因素，吸烟可影响血小板的功能、增加血脊髓的通透性从而增加SHE的发生。王强等报道，翻修手术术后SHE比例明显升高，作者认为翻修手术往往存在神经根或者硬膜与周围组织的粘连，术中需进行较多的硬膜外操作和剥离，对硬膜外静脉丛产生较多损伤，因此明显增加术后SHE发生率。Fu-ChengKao等研究表明，术中硬脊膜外使用明胶海绵覆盖和术后引流状况也与腰椎减压术后出现症状性SHE具有密切相关性。DongKiAhn等也发现术后使用引流管可减少SHE发生，但引流管的粗细与SHE的发生无关，作者认为即使是较细的引流管也足以防止SHE的发生。此外，患者高龄、手术时间长、术中出血量＞600ml和输注冰冻血浆都可能是术后出现SHE的危险因素。