腰椎术后2周突发硬膜外血肿1例-医联

主诉病史

【一般资料】患者，男，79岁【主诉】主因“腰椎管狭窄、腰椎退行性滑脱”（图1a）行“腰椎板切除减压、髓核探查、经椎弓根系统内固定后外侧植骨融合术”（图1b）。【现病史】术后恢复良好，术后5d佩戴腰围下地行走，2周伤口正常拆线无异常，当日中午（12点）患者卧床休息，一次自主翻身后诉腰骶部酸痛不适难以忍受、小便有烧灼感，查体双下肢感觉、运动无明显变化，予消炎止痛药对症处理，下午5时患者双下肢麻木加重、双踝以下活动不能、小便不能控制，

查体辅查

【体格检查】查体情况见表1，【辅助检查】予急查腰椎MRI，MRI（图1c）显示手术区域巨大液性包块压迫硬膜囊，

诊断处理

【初步诊断】结合患者症状体征，高度怀疑腰椎新发硬膜外血肿。【治疗】予急诊手术，术中探查发现腰部肌肉穿支小动脉活动性出血，电凝烧灼血管并胶原蛋白海绵压迫止血，伤口清除新鲜血肿约300~400ml，探查再无活动性出血，脉冲冲洗后逐层关闭切口。术后患者平卧，脱水、抗感染治疗，双小腿肌肉低频电刺激治疗2次/d，双下肢运动、感觉功能逐渐恢复（表1）。探查术后2周拆线时双下肢大部分肌肉肌力恢复至4级，可独立行走，大便不能自主控制、小便不能自行排出，带尿管出院。术后1个月大便恢复正常，每月更换一次尿管，白天间断开放尿管练习膀胱憋尿、夜间持续开放。术后7个月拔除尿管，排尿功能恢复正常。

随访讨论

【讨论】 J.Kou等将术后3d以后发生的SHE定义为迟发性硬膜外血肿，发生率在0.17%。笔者通过关键词“腰椎术后、硬膜外血肿、迟发性”在PubMed上检索到从1995~2017年相关文献共306篇，阅读文题及摘要，选中密切相关的22篇文献通读并进行总结，其中7篇描述腰椎术后症状性SHE发生危险因素，7篇描述迟发性SHE治疗策略及手术时机的选择，3篇重点讨论血肿出现至手术清除压迫时间与预后的关系，此外有6篇涉及迟发性SHE的发生时间及处理方式。未查及术后2周突发SHE的报道。本例患者腰椎术后2周突发迟发硬膜外血肿，血肿进展速度快、累及节段长、范围广，迅速出现严重的神经功能障碍，由于诊断和治疗及时，得到一个相对良好的结果。快速诊断和尽快清除血肿是术后神经功能恢复良好的关键。腰椎手术发生症状性硬膜外血肿尽管少见，但可导致严重的神经功能障碍，若处理不当或不及时可遗留永久性的神经功能障碍。J.Kou等认为多节段后路腰椎手术广泛剥离椎旁肌肉、椎板减压后硬膜外腔的广泛显露，术后肌肉渗血及椎管内静脉丛隐匿性出血是形成SHE的重要因素。