主诉 病史

【一般资料】男性,61岁,农民【主诉】头痛10天入院。【现病史】于入院前10天,无明显诱因出现头痛,呈持续性,卧位时头痛好转,伴周身乏力,语速慢,无步态不稳,无头晕、视物模糊,视物无重影,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。当时未予治疗,今日为明确诊治而入我院,查头颅磁共振示:左侧额叶、左顶枕、右侧基底节点片状软化灶两侧侧脑室旁两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变两侧筛窦及右侧上颌窦慢性炎症。遂以“缺血性脑血管病”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。【既往史】既往高血压病病史6年,规律口服降压药物治疗,血压控制可;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史【查体】T:36.5℃,P:80次/分,R:18次/分,BP:154/80/mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心率80次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜刺激征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。【辅助检查】头磁共振示:左侧额叶、左顶枕、右侧基底节点片状软化灶两側侧脑室旁两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变两侧筛窦及右侧上颌窦慢性炎症。【初步诊断】1.缺血性脑血管病;2.高血压1級(极高危)【鉴别诊断】脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。【诊治经过】1.送检血常规、尿常规、肝肾功能、血脂、电解质,待結果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食【临床诊断】1.缺血性脑血管病;2.高血压1級(极高危)【分析总结】给予口服依那普利、阿托伐他汀钙、阿司匹林肠溶片,静点盐酸川芎嗪、紅花黄色素、胞磷胆碱钠、舒血宁等治疗,密切观察病情变化。