主诉 病史

姓名:张某，性别:男，年龄:58岁 职业:农民科别:内三科 入院时间:2018年05月13日08时51分 出院时间:2018年05月23日14时00分 入院情况:主因活动后胸闷、气短3年,加重3天入院。查体:T37.0℃P96次/分R20次/分BP 92/68mmHg,神志清楚,精神差,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口唇紫绀,咽部无充血,桶状胸,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心率107次/分,律绝对不齐,第一心音强弱不等,于 心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音,主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期喀喇音。腹软,无压 痛、反跳痛及肌紧张,肝于肋下3cm可触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。双下肢无水肿, 四肢肌力、肌张力正常,生理反射正常存在,病理征未引出 入院诊断:1.扩张型心肌病心力衰竭心功能Ⅳ级胸腔积液肝损伤心律失常心房颤动2.主动脉夹层术后 诊疗经过:1.依据:患者主因活动后胸闷、气短3年,加重3天入院,查体:心率107次/分,律不 齐,第一心音强弱不等,于心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音,主动脉瓣听诊区可闻及3/6级 收缩期喀喇音。心脏彩超:全心扩大;左室收缩、舒张功能减低;多瓣膜关闭不全伴返流(二、三尖瓣大量。肝功能、、、IBIL23.53um01/.胸部CT:心脏增大,符合扩心病表现;双肺纹理增浓,右侧胸腔积液,提示心衰:心影内金属异物影:主动脉内金属网状影:纵隔多发稍大淋巴结:左肺多发钙化点。(2018 05-16)心电监护示:心率74次/分。查心电图:心房扑动,心率74次/分,ST段压低,T波异常。 诊断为:扩张型心肌病心力衰竭心功能Ⅳ级胸腔积液肝损伤心律失常阵发性心房颤动阵发 性心房扑动2.依据:既往主动脉夹层术后病史5年,诊断为:主动脉夹层术后。3.依据:电解质:K3.13mol/L↓。诊断为:电解质紊乱低钾血症药物给予螺内酯、托拉塞米、呋塞米、重组人脑 力钠肽利尿、减轻心脏负荷,多烯磷脂酰胆碱保肝,参芎葡萄糖改善循环,门冬氨酸钾镁改善心 肌细胞代谢、西地兰控制心室率,氯化钾补钾及对症治疗。患者未诉喘憋,病情好转出院。 出院诊断:1扩张型心肌病心力衰竭心功能Ⅱ级胸腔积液肝损伤心律失常阵发性心房颤动 阵发性心房扑动2.主动脉夹层术后3.电解质紊乱低钾血症 出院情况:患者神志清楚,精神好,活动后未诉喘憋,无其他不适,饮食、睡眠正常,大小便正 常。24小时入量1250毫升,24小时出量1450毫升。查体:T36.0℃P74次/分R2次/分BP 956m|g,神志清楚,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口唇稍紫绀,咽部无充血,颈部对称无畸形,可见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,肝颈静脉回流征阳性,桶状胸,双肺呼吸音粗,双 肺未闻及于湿性啰音。心率100次/分,律绝对不齐,第一心音强弱不等,于心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音,主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期喀喇音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝于肋下3m可触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力正 常,生理反射正常存在,病理征未引出。 出院医嘱:1.注意休息,低盐低脂饮食,避免劳累、受凉。2.继续口服药物:托拉塞米40毫克日次,螺内酯20毫克日一次,双氢克尿噻25毫克日一次,氯化钾缓释片1.0克日二次,碳酸氢钠0.9克日三次,美托洛尔625毫克日二次,2天后复查INR,根据结果给予华法林、电解质、心电图,4周后复查肝功能、肾功能。院外监测血压、心率、尿量、体重,如院外出现喘憋加重或其他，不适随诊。