鼻咽癌放化疗后2年余，返院复查-医联

主诉病史

主诉:鼻咽癌放化疗后2年余，返院复查。现病史:患者于2016年10月因“右侧耳鸣及听力下降3月”入院，于2016-09-28在台山市中医院行鼻咽镜活检，病理提示：鼻咽非角化性未分化癌。于2016-10-07入住我院进一步诊治，2016-10-09我院病理会诊：（右侧鼻咽）黏膜内散在少数异型合体状细胞团、核仁明显，原位杂交结果：EBERs（+），未非角化性未分化癌。2016-10-08我院鼻咽及颈部MRI：1.符合（右侧）鼻咽癌，右侧咽隐窝闭塞，右侧咽鼓管狭窄，双侧咽后间隙、双侧颈部多发淋巴结转移。2.双侧上颌窦、双侧筛窦及右侧乳突炎。根据病理及各项检查结果，确诊为鼻咽癌T2N2M0 III期，遂于2016-10-11至2016-11-26予TP方案化疗3程，于2016-10-19予鼻咽及颈部淋巴结区GTV：70.95GY/33FX，CTV1：66GY/33FX，CTV2：54.45GY/33FX放射治疗，放化疗过程顺利，2016-11-23 复查鼻咽磁共振提示肿瘤较前明显缩小显示不清，淋巴结较前稍缩小，疗效评价达PR，2017-02-15及2017-03-08予DP（多西他赛120mg d1+奈达铂50mg d1-2）/q21d方案辅助化疗二程，过程顺利，未见明显副反应。2017-10-24返院复查鼻咽颈部MRI提示未见明显肿瘤复发征象，病情稳定，疗效评价达CR，上次住院于2018-3-1出院。今日患者遵嘱返院复查，无头晕、乏力、复视，无涕血、面麻、耳鸣等不适，精神、胃纳可，大小便正常，近期体重无明显变化。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史。2004年因输卵管囊肿在台山市第二人民医院行囊肿切除术。否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.6℃,P:71次／分,R:19次／分,BP:115/84mmHg。全身浅表淋巴结未扪及肿大。鼻外观正常无畸形，无鼻翼扇动,副鼻窦体表区无压痛。口唇红润，口腔黏膜正常，扁桃体无肿大，咽正常无充血。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐整，未闻及杂音。腹肌柔软，无压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。诊治经过：入院完善相关检查：2018-08-27 血常规:白细胞(WBC)6.01×10^9/L，中性粒细胞绝对值(GR#)3.24×10^9/L，中性粒细胞比率(GR)0.5380，单核细胞绝对值(MONO#)0.37×10^9/L，单核细胞比率(MONO)0.0620，血小板(PLT)266.00×10^9/L，红细胞(RBC)4.83×10^12/L，血红蛋白(HGB) 147G/L。2018-08-27 血生化:间接胆红素(IBIL)7.1μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)17U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)20U/L，AST/ALT(AST/ALT)1.18，总蛋白(TP)67.5g/L，葡萄糖(GLU)4.65mmol/L，钾(K)3.97mmol/L，C反应蛋白(CRP)0.2mg/L，白蛋白（免疫比浊）(ALBm)45.1g/L，直接胆红素(DBIL) 1.4μmol/L。2018-08-27 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱(女)+子宫、附件+双侧肾上腺：1. 肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱、子宫未见明显异常 2. 双侧附件区、双侧肾上腺区未见明显占位性病变；2018-08-27 胸部正、侧位：心肺膈未见异常。2018-08-28 鼻咽磁共振平扫＋增强扫描 +颈部磁共振平扫＋增强扫描：1.鼻咽癌放疗后，未见明显复发或转移征象，建议继续定期追踪复查。 2.右侧乳突炎，双侧上颌窦、双侧筛窦及右侧蝶窦炎，大致同前相仿。

诊断处理

出院诊断：鼻咽癌 T2N2M0 III期已行化疗和放疗，入院后予复方曲肽注射液营养神经。