确诊鼻咽癌2年余，返院复查-医联

主诉病史

主诉:确诊鼻咽癌2年余，返院复查。现病史:患者缘地2016-04-19无意中出现鼻塞及吸涕带血，色鲜红，量不多，伴头痛、头晕不适，并发现右上颈有一无痛性肿块，约鸡蛋大小，不伴发热、盗汗、视物模糊、耳鸣、面麻、咳嗽等不适， 2016-04-19就诊于台山市人民医院，行鼻咽镜发现：鼻咽肿物性质待查，鼻咽癌？CT检查示：右侧颌下腺后方、胸锁乳突肌前方间隙实性占位，考虑肿大淋巴结，建议结合临床；鼻咽顶壁增厚，右侧明显，建议进一步检查。行鼻咽活检送广州金域医学检验中心行病理检查报告：鼻咽未分化型非角化癌。未作何处理，在我科2016-05-06、2016-08-04及2016-08-24予TP（紫杉醇210mg d1 + 奈达铂50mg d1-2）化疗一程，于2016-05-30予奈达铂40mg每周同步化疗，于2016-05-16予GTV 70.94GY/33FX，CTV1 66GY/33FX CTV2 54.45GY/33FX放疗，患者化疗放疗过程顺利，无明显副反应，2016年11月复查鼻咽MRI未见肿瘤复发，病情稳定，2017-02-15返科复查，行鼻咽+颈部MRI：1.鼻咽癌放疗后复查，未见明显复发或转移征象，建议定期追踪复查；2.双侧甲状腺多发结节影同前，考虑结节性甲状腺肿并右侧叶病灶腺瘤样变，建议随诊复查；3.双侧上颌窦、筛窦炎较前吸收减少，蝶窦炎较前进展，左侧乳突炎现基本吸收，右侧乳突炎同前。今日患者遵嘱返科复查，患者发病后精神、胃纳一般，大小便正常，体重无明显减轻。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.6℃,P:78次／分, R:19次／分,BP:125/83mmHg。发育正常，营养良好，面容无异常，表情自如，神志清楚，自主体位，步行入室，查体合作。全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音清，未闻及罗音。心音齐，未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。诊治经过：入院完善相关检查：2018-10-12 血液常规(住院):白细胞(WBC)4.00×10^9/L，中性粒细胞绝对值(NE#)2.35×10^9/L，中性粒细胞比率(NE)0.5860，单核细胞绝对值(MONO#) 0.21×10^9/L，血小板(PLT)267.00×10^9/L，红细胞(RBC)5.70×10^12/L，血红蛋白(HGB)133g/L，红细胞压积(HCT)0.3830↓，红细胞平均体积(MCV)67.2fL↓。2018-10-12 急凝血5项:凝血酶原时间活动度87%，凝血酶原参考时间13.0秒，国际标准化比率1.09INR，D二聚体0.22ug/ml，活化凝血活酶参考时间34.0秒，凝血酶参考时间17.0秒。2018-10-12 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱、前列腺：1、胆囊多发息肉样病变 2、肝、胰、脾、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常 2018-10-11 胸部正、侧位：1、双上肺少许纤维化灶。 2、心膈未见异常。

诊断处理

出院诊断：1.鼻咽癌 T2N1M0 II期 2.慢性乙型病毒性肝炎入院后给予复方脑肽节苷脂注射液营养神经等对症支持治疗。