鼻咽癌放疗后2年，入院复查-医联

主诉病史

主诉:鼻咽癌放疗后2年，入院复查。现病史:患者因“右颈部淋巴结肿大伴涕血6月余”而就诊。鼻咽及颈部MRI、鼻咽活检及全身检查明确诊断为：鼻咽非角化性未分化癌 T2N2M0 Ⅲ期。2016-03-11及2016-04-01分别予TP(紫杉醇210mg d1 + 奈达铂50mg d1-2)/q21d化疗一程，2016-03-20行根治性放疗，IMRT照射，剂量：GTV 72.6GY/33FX, GTVnd 69.3GY/33F,CTV1 66GY/33FX,CTV2 54.5GY/33F。治疗过程顺利，治疗后涕血症状及右颈部淋巴结消失。2016-06-07返科复查MRI评价疗效达CR，2016-06-09及2016-07-06分别再予TP(紫杉醇210mg d1 + 奈达铂50mg d1-2)/q21d行二程辅助性化疗，过程顺利，无明显副反应，2017-04-21复查鼻咽MRI未见肿瘤复发，病情稳定，上次住院于2018-03-21出院。今日遵嘱返科复查，精神、胃纳可，诉口干，无其它症状，大小便正常。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:72次／分, R:16次／分,BP:118/80mmHg。发育正常，营养良好，面容无异常，表情自如，神志清楚，自主体位，步行入室，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及罗音。心音齐，未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。诊治经过：入院完善相关检查：2018-08-27 血常规:白细胞(WBC)5.40×10^9/L，中性粒细胞绝对值(GR#)3.71×10^9/L，中性粒细胞比率(GR)0.6860，单核细胞绝对值(MONO#)0.32×10^9/L，血小板(PLT)265.00×10^9/L，红细胞(RBC)4.53×10^12/L，血红蛋白(HGB)140G/L，红细胞压积(HCT) 0.4120，红细胞体积分布宽度CV(RDW-CV)12.30%，淋巴细胞绝对值(LY#)1.24×10^9/L。2018-08-27血生化:间接胆红素(IBIL)7.6μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)14U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST) 18U/L，AST/ALT(AST/ALT)1.29，钾(K)4.00mmol/L，C反应蛋白(CRP)0.0mg/L，前白蛋白(PA) 272mg/L，白蛋白（免疫比浊）(ALBm)41.1g/L，直接胆红素(DBIL)3.2μmol/L。2018-08-28 鼻咽癌测定（EBDNA）:EB病毒DNA(EBVDNA)1.35E+02/ml。2018-08-23 胸部正、侧位：双肺尖放疗后改变，与2018-03-12片比较无明显变化。2018-08-27 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱(女)+ 子宫、附件+双侧肾上腺：肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱、双侧肾上腺区、子宫未见明显异常； 2018-08-28 鼻咽磁共振平扫＋增强扫描 +颈部磁共振平扫＋增强扫描：1.鼻咽癌放疗后改变，鼻咽部粘膜增厚较前稍减轻；双下颌区、咽后间隙多发小淋巴结，部分较前缩小减少，建议定期追踪复查。 2.双侧下鼻甲增厚，双侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎，双侧乳突炎，大致同前相仿。

诊断处理

出院诊断：鼻咽癌 T2N2M0 III期已行放化疗，予复方曲肽注射液营养神经。