反复头晕1年余-医联

主诉病史

主诉:反复头晕1年余。现病史:患者缘于1年前无明显诱因下出现头晕症状，呈头部昏沉感，多于步行时出现，自觉脚步漂浮感，坐位及平躺时明显减轻，无伴视物旋转、耳鸣、听力下降、恶心、呕吐等症状，无头痛、肢体麻木、乏力、黒朦、言语不清。头晕症状反复出现，曾就诊于当地中医院，自诉服用中药（具体不详）1月余，自觉无明显缓解。今为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊拟“头晕查因：后循环缺血？”收住我科。患者本次起病以来，精神、胃纳一般，睡眠长期欠佳，表现为易醒，醒后无法再次入睡，大小便如常，近期体重未见明显减轻。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，20年前因外伤致枕部出现皮下血肿，在1年后出现嗅觉减退。否认手术史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.7℃,P:79次／分,R:18次／分,BP:126/69mmHg。查体合作，心肺腹查体未见明显异常。专科情况：神清，构音清晰，时间、点、人物定向力正常及远、近记忆力、判断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。颅神经未见明显异常。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。生理反射存在，病理反射未引出。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-08-16 血常规、甲功三项、AFP、CEA、CA125、凝血功能、乙肝两对半、糖化血红蛋白、梅毒、HIV、肝肾功能、血脂、电解质、CRP、CK、血糖、ASO、RF、 HCY、CKMB未见明显异常。心脏(彩超)常规经胸超声心动图：1.升主动脉瘤样扩张、主动脉窦部增宽 2.左房增大 3.主动脉瓣退行性变并轻度返流 4.二尖瓣轻度返流 5.三尖瓣轻度返流 6.左室舒张功能减退。颈部血管(彩超)颈动脉+椎动脉：双侧颈动脉硬化并右侧斑块形成，未见明显狭窄，双侧椎动脉未见明显异常。胸腹部(彩超)：1.肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱未见明显异常 2.子宫符合绝经期改变。床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位 3、T波改变 4、QT间期延长。胸部正、侧位：右下肺纤维化灶，建议随访复查。神经心理测评：睡眠质量较多方面有困难； MMSE：28分（中学以上）智能正常；HAMD：23分，可能有中度抑郁症状；HAMA：21分，可能有明显焦虑症状。脑电图：正常范围脑电图。头颅MRI+TOF血管成像：1.轻度脑动脉硬化；2.左侧额叶陈旧性梗死灶，脑白质变性，老年性脑萎缩。3.双侧筛窦炎。

诊断处理

出院诊断：1.后循环缺血 2.混合性焦虑和抑郁障碍 3.双侧颈动脉硬化并右侧斑块形成 4.脑动脉硬化 5.筛窦炎（双侧）治疗上给予抗焦虑抑郁（盐酸氟西汀分散片+氟哌噻吨美利曲辛片）、止晕（甲磺酸倍他司汀片）、改善脑代谢（胞磷胆碱钠注射液）、改善循环（银杏达莫注射液）、改善睡眠（阿普唑仑片）、止咳（阿斯美）、调脂稳斑（立普妥）、调节肠道菌群金双歧）等治疗。