反复头晕1年余-医联

主诉病史

主诉:反复头晕1年余。现病史:患者于1年前因精神刺激出现反复头晕，阵发性发作、休息后可缓解，伴右耳突发听力下降伴耳鸣，听力下降影响日常交流，耳鸣为持续性流水声样鸣。左耳偶有耳鸣，睡眠时明显。心情波动时出现头昏头麻、胸闷症状。无恶心、呕吐，无剧烈头痛，无意识障碍、及抽搐，无言语不清，无黑矇，无视力下降，无畏光恐声，无四肢乏力及麻木，无口角歪斜，无饮水呛咳，曾就诊于当地医院，给予对症治疗后听力无明显改善，2017-9-21曾至广东省人民医院，行听力检查，右耳极重度感音神经性耳聋。 MRA：轻度脑白质疏松、脑动脉硬化。遂在我院耳鼻喉科住院治疗。查颈椎CTA提示胸椎间盘突出，右侧颈内动脉起始部局限性狭窄，狭窄程度大于75%，予以改善循环、营养神经抗抑郁及焦虑等对症治疗后症状缓解后出院，今为求进一步治疗右颈内动脉狭窄来我科，门诊拟“右颈内动脉重度狭窄”收入院。患者自患病以来，精神状态一般，食欲良好，体力情况良好，睡眠情况较差，大便正常，小便正常。近期内体重无明显减轻。有“高血压病”病史10余年，长期规律服用“施慧达 1粒 Qd”，诉血压控制可，波动范围不详；有 “右侧极重度感音神经性耳聋、耳鸣”病史。既往史:平素身体良好，既往有“胸椎间盘突出、胆囊息肉、左肾囊肿”病史，有“宫颈低分化鳞状细胞癌IIa2期”病史，正在予以多西他赛75mg/m2/dl(125mg)+奈达铂75mg/m2/dl(150mg) 联合静脉化疗化疗；否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.0℃,P:84次／分,R:18次／分,BP:132/84mmHg。神清，双肺音清，未闻啰音。心率84次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛。专科情况：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常，远、近记忆力、判断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。粗测听力右耳消失，左耳减退，左侧Rinne试验阳性，Weber试验偏左。右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。生理反射存在，未引出病理反射。辅助检查：2018-01-11我院颈椎CT血管造影（CTA）：1.颈椎退行性变；C2-3、C3-4、C4-5、 C5-6、C6-7椎间盘突出，以C3-4明显。2.右侧颈内动脉起始部局限性狭窄，狭窄程度大于75%；左侧椎动脉起始部、左侧椎动脉颅内段、左侧颈内动脉起始部钙化斑块；左侧椎动脉颈段迂曲，起始部轻度狭窄，狭窄率约30%。3.所见甲状腺体积增大，右侧叶斑点状低密度影，建议进一步检查。诊治经过：入院后完善相关检查，2018-04-16住院血常规：中性粒细胞比率(GR)0.7530↑。 2018-04-16 血沉测定(ESR)：血沉(ESR)49mm/h↑。2018-04-16 ,风湿血脂,风湿离子,CRP,空腹血糖：甘油三脂(TG)2.14mmol/L↑。2018-04-17尿常规：白细胞(WBC)279.50/μL↑，白(脓)细胞(LEU)2+，红细胞(RBC)38.90/μL↑。复查尿常规白细胞数正常。凝血功能、肝肾功能、CK、CK-MB、动脉粥样硬化危险因子、大便常规均正常；2018-04-16 床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心律 2、T波改变。

诊断处理

出院诊断：1.右侧颈动脉重度狭窄（支架成形术后） 2.焦虑状态 3.抑郁状态 4.宫颈低分化鳞状细胞癌 5.高血压病2级高危组 6.右侧极重度感音神经性耳聋 7.高脂血症予以阿司匹林肠溶片+硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集、马来酸桂哌齐特注射液改善循环、复方曲肽注射液营养神经、草酸艾司西酞普兰片抗焦虑抑郁、门冬氨酸氨氯地平片控制血压等症状。于2018年04月17日在局麻下经皮右侧颈内动脉支架置入术，术中置入一枚Precise支架（ 8*40mm），过程顺利，术后复查头颅CT平扫：考虑脑血管介入术后改变，建议复查。术后监测血压偏低，停用降压药及加强补液处理后恢复正常。