失眠、多虑5年，右脸麻木感2月-医联

主诉病史

主诉:失眠、多虑5年，右脸麻木感2月。现病史:患者于约5年前无明显诱因出现失眠，平均睡眠时间约4-5小时/日，需1小时方能入睡，入睡后易醒，平均约2次/日，初时曾服用“安眠药”（具体不详）治疗，效果不明显遂停用，伴思虑过多，易烦躁。今年起自觉记忆力下降。近2月来自觉右脸部麻木，自觉右脸部对触摸不敏感，伴右舌、右侧牙齿麻木感，并自觉咀嚼易咬到右侧颊粘膜，伴颈痛，于外院予“按摩、针灸”等自觉症状可减轻，但易反复。无畏寒、发热、恶心、呕吐、腹泻、便血、头晕、头痛、心悸、胸闷。患者自患病以来，精神状态良好，食欲良好，体力情况良好，睡眠情况良好，大便正常，小便正常。体重无明显减轻。为进一步诊断治疗来我院就医，在门诊拟诊断为“混合性焦虑抑郁”收入院。反复上腹隐痛5年，2016年内镜检查发现“胃息肉”、“肠息肉”并内镜下切除，此后每年均行“胃镜”复查，示“浅表性胃炎”，但患者仍觉上腹隐痛无减轻。近2天出现咳嗽、咳痰，诉咳较多白色粘痰，伴咳时胸痛、上腹痛。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、糖尿病、冠心病等慢性病史， 20年前因“甲状腺囊肿”于外院行手术治疗（具体不详）。否认、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:84次／分,R:18次／分,BP:120/93mmHg。咽充血，双肺呼吸音清，未及干、湿性啰音，HR 84次/分，律齐。[专科检查]神清，构音清晰，高级智能正常。脑膜刺激征（-）。眼球各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。双侧额纹、鼻唇沟无变浅。粗测听力正常。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，咽反射正常。伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。共济运动正常，Romberg's征阴性。感觉系统正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（+）。双侧病理征（-）。辅助检查：暂缺。诊治经过：三大常规、甲功三项、糖化血红蛋白、梅毒+HIV筛查、心电图基本正常。血型:A型， Rh-D 阳性。乙肝两对半定量:Anti-HBsAb 55.58IU/mL↑。血沉(ESR)39mm/h↑。凝血五项:D二聚体 0.54ug/ml↑。血生化:钾 3.31mmol/L↓，铁 4μmol/L↓，LDL 1.95mmol/L↓。浅表(彩超)甲状腺及颈部淋巴结：甲状腺部分切除术后：甲状腺双侧叶多发结节，考虑结节性甲状腺肿，TI-RADS 3类，建议随访观察。痰液常规+细菌+真菌涂片、培养检查:阴性。肿瘤蛋白芯片未见明显异常。胸腹部(彩超)：1.肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱未见明显异常 2.子宫符合绝经期改变。胸部CT平扫：双上胸膜稍增厚；主动脉粥样硬化。颅脑MRA（含DWI）：1.双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶。2.左侧胚胎型大脑后动脉，余颅脑MRA未见明确异常。心理评估：PSQI：14分，睡眠质量较多方面有困难；MMSE： 27分（中学），正常。HAMD：7分，没有抑郁症状。HAMA：14分，肯定有焦虑症状，有躯体化、精神性焦虑。90项症状清单：中度，有睡眠困难、躯体化、抑郁症状。脑电图：正常范围脑电图。

诊断处理

出院诊断：1.混合性焦虑和抑郁障碍 2.睡眠障碍 3.慢性胃炎 4.急性上呼吸道感染 5.甲状腺囊肿术后 6.主动脉硬化 7.低钾血症予小牛血清去蛋白营养脑神经、前列地尔改善循环、磷酸肌酸钠注射液营养心肌，盐酸舍曲林片、阿普唑仑片抗焦虑抑郁、辅助睡眠，克感利咽口服液清咽止咳。