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重症肝炎
主诉 病史
【一般资料】 ：患者张某，女，38岁，农民， 【主诉】 ：反复乏力、纳差15年，加重伴腹胀、皮肤黄染10天。 【病史】 ：15年前即开始出现乏力，食纳差，劳累后加重，曾在我院查乙肝系列“阳性”，诊断“乙肝”，间断门诊服用中药治疗，近2月来有咳嗽，咯白色粘痰，量不多，间断口服药物及在医疗站输液治疗（用药不详），略减轻，近10天来自觉腹胀，上腹部不适，恶心，乏力较前加重，服中药治疗，无明显缓解，7天前发现尿色深黄，皮肤黄染渐加重，尿量减少，双下肢水肿，间断有脐周隐痛不适，今日就诊于“县中医院”，查乙肝系列：乙肝表面抗原，乙肝核心抗体均阳性，肝功：总胆红素233.2umol/l，直接胆红素142.0umol/l，谷丙转氨酶502u/l，谷草转氨酶462u/l，白蛋白42.7g/l，腹部B超：肝硬化，门静脉高压，胆囊继发改变，腹水（大量），血常规：WBC37.9×10*9/L，HGB128.0g/l，PLT81.0×10*9/L，GRA%:78%，尿常规：葡萄糖+1，胆红素+3，酮体+1，潜血+3，蛋白+3，尿胆原+1，白细胞+3。 【既往史】 既往有‘”支气管炎“病史（具体不详），近2月来月经不规律，本次入院为月经周期第4天。家族中儿、女儿均有“乙肝”病史。
查体 辅查
【查体】 体温38°C，脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神差，黄疸病容，步入病房，自动体位，对答切题，查体合作，简单计算力、定位及定向力正常。全身皮肤、粘膜黄染，弹性可，上肢注射部位可见片状瘀斑，无出血点、肝掌及蜘蛛痣。睑结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大，圆形，直径约3.0mm，对光反射尚可。口唇无发绀，舌下粘膜黄染，口腔粘膜未见溃疡。牙龈未见溢血和溢脓，咽红，充血，双肺呼吸音粗糙，可闻及细小干鸣音。叩诊心浊音界无扩大，心率108次/分，律齐，心音尚可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，触软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脏、脾脏肋下未触及；叩诊呈鼓音，腹水征阳性，肝区未闻及异常血管杂音，肠鸣音正常存在，肾区无叩击痛。脊柱、四肢无畸形、无压痛，各关节活动自如。双下肢水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 【辅助检查】 ：1.血常规：WBC10.9×10*9/L，HGB130.0g/l，PLT71.0×10*9/L，GRA%:81.10%。2.凝血系列：PT19.0s，APTT45s，TT30s。3.乙肝系列：1.3.5阳性。4.肝功（入院）：总胆红素260，直接190，白蛋白25。治疗5天后复查总胆红素390，直接300，约10天时总胆红素450，直接370。5.胆碱酯酶开始3000.6.病毒定量1.5×10*6.7.肾功，电解质，血糖，AFP,CEA,CA199,CA50，甲肝抗体，丙肝抗体，丁肝抗体，戊肝抗体，自身免役系列均阴性。8.血脂系列均降低。9.胸片：支气管炎，肺部感染。10.B超：脾大，肝光点增粗，大量腹水，胆囊继发炎性改变。11.CT:符合肝硬化表现，脾大，腹水形成，少量胸腔积液。
诊断 处理
【诊断】 ：慢性乙型病毒性肝炎（重度），肝炎肝硬化（失代偿期），胸、腹水形成，自发性活动性腹膜炎，药物中毒性肝炎，肝功能衰竭（ChildC级），慢性支气管炎并肺部感染。 【治疗经过】 ：入院后5天患者始终有发热，提问最高39°C，24小时尿量不超过1000毫升，大便干燥，腹胀明显，不能平卧，食钠极差，皮肤及巩膜黄染加重。
发布于 18-08-09 14:38
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