妊娠合并阑尾炎的处理及思考。-医联

主诉病史

患者刘某，28岁。急性起病。因“停经33+3周，腹痛3+小时”于2018年6月3日入住我科。初产妇，既往体健，本次妊娠自然受孕，孕7周在我院建册，定期产检，产检各项目均完善，未见明显异常。于2018年6月2日23：00时许无明显诱因出现阵发性腹痛（转移性不明显）大便1次，呈黄色稀水样，然后疼痛呈持续性隐痛，集中于右下腹明显，偶有下腹坠胀，干呕1次，无畏寒发热，无阴道流血、流水，自数胎动正常。

查体辅查

入院查体：T:36.8℃，P:85次/分，R:20次/分,BP:94/67mmHg。心、肺听诊未闻及明显异常腹膨隆，无肌紧张、压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢水肿（-）。宫高31cm，腹围96cm，胎方位LOA，胎心音145次/分，头先露，未衔接，不规则宫缩,弱。阴查：宫颈管未消，宫口未开，先露头，S-3，胎膜存。辅助检查：2018-06-03产前I级彩超：胎儿体重 2341土 342g，大小相当于34周；羊水指数约 140mm，胎儿心率 172次/分，律齐， S/D 2.59。胎盘I级，母体宫颈管长度约32mm，内口及宫颈管未见明显扩张。2018-06-03阑尾彩超诊断意见:右下腹阑尾区暂未见明显异常声像，请结合临床。2018-06-03泌尿系彩超：双肾、输尿管未见明显异常。血常规：WBC:10.87X10~9/L，N%:73.0% 。C-反应蛋白正常。

诊断处理

入院诊断：1. 腹痛查因：急性阑尾炎？急性胃肠炎？2.孕1产0孕33+3周左枕前先兆早产。处置：1.地塞米松肌注促胎肺成熟；2.硫酸镁抑制宫缩治疗；3.严密观察腹痛、血象、体温、胎心、宫缩等病情变化4.请普外科会诊。入院后当天：患者腹痛以右下腹明显，有压痛及反跳痛，肌紧张无宫缩，胎心音正常。复查血象升高，WBC:21.09X10~9 /L，N%:92.3%（比较入院时升高）。（住院时 WBC:10.87X10~9/L，N%:73.0% 。）血淀粉酶、脂肪酶，凝血功能,肝肾功能等检查未及明显异常普外科会诊考虑“妊娠合并急性阑尾炎”转科于2018-6-3中午阑尾炎手术。术中诊断为急性化脓性阑尾炎行阑尾切除术并留置腹腔引流管及切口引流管。术后予禁食水罗氏芬抗感染、补液、硫酸镁抑制宫缩等治疗；因术后宫缩抑制欠佳于手术当天夜晚转回我科治疗。术2d下午：患者感胸闷T37.4℃，P96次/分，R20次/分，SPO2 95%，血压正常，低流量吸氧观察，晚上开始呼吸困难、胸闷、腹胀不适，呕吐胃内容物1次，低流量吸氧下SPO2 90%，心率93-99次/分，R22次/分。改中流量面罩给氧后患者症状无明显好转，当日入液量2300ml，总出液量1300ml。双肺未闻及干湿啰音，双下肺呼吸音弱，急查尿钠肽1025pg/ml心脏彩超未见异常，左侧胸腔积液（前后径22mm液性暗区）。考虑肺水肿、心衰可能，予速尿20mg静脉注射后转ICU进一步诊治。患者转ICU仍诉有胸闷、气促，右下腹轻度隐痛不适，轻度发热，无畏寒、寒颤，无恶心、呕吐，无腹泻，无阴道流血、流水等不适，自觉胎动正常。体温:37.4℃，心率:90次/分，呼吸：27次/分,血压：135/ 90mmHg，双下肺呼吸音较低，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，腹稍胀，右下腹有轻压痛、反跳痛，未及明显宫缩。血气：PH:7.41，PCO2:25.0mmHg，PO2:91mmHg，HCO3:16.2mmol/L，ABE:-7.1.0mmol/L，FiO2:37%.考虑代谢性酸中毒。处置：予Airvo辅助通气，NAHCO3纠酸、头孢曲松抗感染、补液（尝试性试验）、补钾、低分子肝素抗凝治疗。胸腔积液量少，未行穿刺引流。 ICU给液体入量2985ml，尿量1140ml，正平衡1695ml，经Airvo辅助通气、补液、纠酸、平衡电解质后内环境稳定转回我科继续保胎延长孕周治疗。

随访讨论

1.地塞米松促胎肺成熟是否必要？在术后继续促是否恰当？2.妊娠合并阑尾炎术后如何观察？3.阑尾炎术后禁食水，如何补液？4.什么情况下可以输注白蛋白？5.如何营养支持？妊娠合并阑尾炎术后观察生命体征监测，心肺功能变化，胃肠功能恢复情况；复查感染指标、电解质、肝肾功能等相关指标，抗感染、补液等对症支持治疗。补液量、补液速度；孕妇术后抑制宫缩，观察宫缩及胎儿储备及生长；注意并发症的发生： ▶出血：阑尾系膜结扎线松脱引起出血，表现为腹痛、腹胀和失血性休克等。一旦发生出血表现，应立即输血补液，紧急再次手术止血。 ▶切口感染：术后2~3日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。 ▶粘连性肠梗阻：一旦诊断为急性阑尾炎应及早手术，术后早期离床活动可适当预防此并发症。 ▶阑尾残株炎：仍表现为阑尾炎症状。症状较重 ▶粪瘘：少见。术后补液问题 1. 尿量适宜。肾功正常时，尿量大都能反映循环情况。一般要求成人均匀地维持每小时尿量 30-40 mL。低于 20 mL 应加快补液；高于 50 mL 则应减慢。有血红蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾病、复合脑外伤或老年病人，则要求偏少。 2. 安静、神志清楚、合作，为循环良好的表现。若病人烦躁不安，多为血容量不足、脑缺氧所致，应加快补液。如果补液量已达或超过一般水平而出现烦躁不安，警惕脑水肿可能。 3. 保证末梢循环良好、脉搏心跳有力。 4. 无明显口渴。如有烦渴，应加快补液。 5. 保持血压与心率在一定水平。一般要求维持收缩压在 90 mmHg 以上，脉压在 20 mmHg 以上，心率每分钟 120 次以下。脉压的变动较早，较为可靠。 6. 呼吸平稳。出现呼吸增快，考虑缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急性肺功能不全等，及时调整输液量。 7. 维持中心静脉压于正常水平。一般而言，血压低、尿量少、中心静脉压低，表明回心血量不足，应加快补液；中心静脉压高，血压仍低，且无其他原因解释时，多表明心输出能力差。补液宜慎重，并需研究其原因。