血栓闭塞性脉管炎-医联

主诉病史

【一般资料】患者男性，65岁，因“跌伤右髋部疼痛、活动受限1月余”入院。【现病史】 10年前患血栓闭塞性脉管炎在血管外科行双下肢股动静脉转流术，术后患者疼痛缓解，仍有间歇性破行，行走约100米后需休息，双下肢怕冷，疼痛。尤其在夜间卧床时加剧，约每2小时坐起休息一次。2010年1月因左足抓伤后致足部溃疡、坏疽行左小腿中下段离断术。同年3月不慎跌伤右髋部，出现右髋部疼痛，活动受限，诊断为右股骨颈骨折，经保守治疗，内服中药1月后，症状无好转，到我院门诊就诊后收住。

查体辅查

【查体】一般情况尚可，右髋轻度屈曲、外旋畸形，股四头肌及小腿肌群萎缩，趾甲卷屈；左小腿中下段缺如。右腹股沟中点压痛，右下肢轴向叩击痛阳性，右髋活动障碍，右足背动脉及胫后动脉搏动不能触及，大隐静脉内踝处可扪及搏动。入院X片报告：右股骨颈骨折折端分离、完全错位；凝血机制检查：未见异常；双下肢血管彩超报告：双侧股动脉，腘动脉闭塞，未见血流声像。

诊断处理

【入院诊断】 1.右股骨颈骨折；2.血栓闭塞性脉管炎动静脉转流术后；3.左小腿截肢术后。【手术治疗】住院后完成相关检查，行右侧全髋关节置换术。

随访讨论

1.该患者是DVT高危人群下肢深静脉血栓（DVT）形成是人工关节置换术后主要的并发症之一，不仅影响患者的术后康复，甚至可引发致命的肺栓塞。国内吕厚山等1报道51例未予预防血栓治疗的关节置换病例，全部DVT的发生率是47.1%，其中THA发生率是40.5%.DVT形成公认的三大原因主要是：血流缓慢，血管内皮损伤和血液的高凝状态。本病例有血栓闭塞性脉管炎基础病变，该病为一种波及上下肢中、小动脉及静脉的节段性、炎症性、闭塞性疾患，且血液常处于高凝状态2.有研究表明该病内皮细胞损伤，抗血栓形成功能降低，促进了血栓的形成，同时该病的纤溶能力减弱，形成的血栓不能及时溶解而最终导致血管腔闭塞3.患者术前因左小腿中下段截肢及右股骨颈骨折，术后由于手术创伤造成下肢活动减少，导致血流相对滞缓；全髋关节置换术中患肢被动体位，旋转和牵拉，易致血管受损；手术创伤又可引起血小板反应性改变，使具有抗凝和促纤溶作用的蛋白减少，造成血液高凝状态，因此术后易发生DVT.患者虽然已行动静脉转流术，但脉管炎的病理基础仍然存在，左下肢因坏疽已行小腿中下段截肢术。除髋关节置换本身的血栓风险外，还面临着脉管炎血栓形成的高风险。2.患者关节置换的必要性和可行性患者老年男性，诊断为右股骨颈骨折（GARDENⅣ型），是髋关节置换的手术指征。且经过保守治疗一月，长期卧床，下肢疼痛剧烈，肢体功能受限。当时左下肢小腿中下段截肢术后，假肢正在定制过程中，如果右股骨颈骨折不能得到治疗，患者行走功能的恢复将更加困难。必须尽快对骨折进行治疗，尽早下地活动，提高生活质量。血栓闭塞性脉管炎主要侵犯下肢的中、小动脉及其伴行的静脉。患者动静转流术很成功，右侧大隐静脉内踝处可扪及搏动，髋部及大腿的血供及营养状况很好，术后伤口的愈合应该不成问题，发生溃疡的可能性不大。手术的风险虽大，但成功的可能性也很大。3.成功预防的经验血栓的预防从术前开始，在治疗脉管炎的同时，指导患者进行右下肢踝泵及双下肢髋膝关节屈伸锻炼，为手术做准备。术中操作细致，减少牵拉。麻醉清醒后即进行踝泵锻炼，术后第二天用动静脉泵加强预防血栓的力度。术后8小时用低分子肝素钙4000单位，皮下注射，每天一次，时间2周。术后24小时内用静滴前列地尔每天20毫克，时间1周。患者残肢的假肢在术后2周后制成，故术后2周患者开始下地，但在此期间，康复医师积极指导患者进行功能锻炼。出院后长期口服小剂量阿斯匹林。对于DVT高危患者的预防须从入院开始，以机械性疗法为基础，术前术后有康复医师指导功能锻炼，结合使用动静脉泵，机械疗法是预防DVT应用最久也是切实有效的方法，能有效加速下肢静脉回流，改善组织代谢，降低DVT的发生率。药物使用住院期间以低分子肝素钙为主，低分子肝素钙因其生物利用度高，副作用少，使用方便，近年来已成为预防DVT的首选药物，必要时出院后长期口服抗凝药物。同时积极治疗合并疾病，减少DVT的发病因素。对于DVT高危患者，应机械疗法与药物治疗相结合，综合预防，方能如期取得疗效。