反复头晕3天-医联

主诉病史

主诉：反复头晕3天。现病史：缘于3天前患者无明显诱因突发头晕，主要表现为昏昏沉沉感，呈阵发性，每次发作持续 1-3分钟，伴左侧颞部及额部搏动性疼痛，伴舌尖及双侧上肢尺侧麻木感，伴视物旋转、自身旋转及恶心感，伴右侧耳鸣，每于冲凉后、久蹲直立时显著，经休息、平卧、闭目后可有所缓解。无耳聋、听力下降，无肢体无力、四肢抽搐，无言语不能、记忆力减退，无大小便失禁。今日来我院门诊就诊，门诊拟 “头晕查因：后循环缺血？”收入我科住院进一步诊治。起病后精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。有高血压病史2年，血压最高达180/98mmHg，未服用降压药，未监测血压。有慢性萎缩性胃炎病史1年，既往服用“奥美拉唑”治疗，平素偶感胃胀、胃酸、胃痛不适。 3天前患者出现咽痛、鼻塞、流涕，无发热、畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，自服“柴胡颗粒、利巴韦林”治疗，现仍感咽痛不适。既往史：平素身体良好，否认“冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史,否认手术、重大外伤史,无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。个人史：生长于原籍，离休人员，无血吸虫疫水接触史，否认食鱼生史,无工业废物、粉尘、放射性物质等有害物质接触史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无冶游史，无嗜药史。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 68bpm，R 19bpm，BP 129／75mmHg。神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率68次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清语利，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。感觉无异常。诊治经过：入院后完善相关检查：凝血五项：国际标准化比率(INR)1.17INR↑，活化部分凝血活酶时间(APTT)45.4秒↑。住院血常规：红细胞体积分布宽度SD(RDW-SD)35.50fl↓，淋巴细胞比率(LY)0.5390↑，中性粒细胞绝对值(GR#)1.49×10^9/L↓，中性粒细胞比率(GR)0.3170↓，嗜碱性粒细胞绝对值(BASO#)0.11×10^9/L↑，嗜碱性粒细胞比率(BASO)0.0230↑，血红蛋白(HGB)107G/L↓，红细胞压积(HCT)0.3420↓，红细胞平均体积(MCV)68.50FL↓。血生化：高密度脂蛋白(HDL)1.92mmol/L↑，载脂蛋白E(APOE)54mg/L↑。查大便常规、尿常规、甲状腺功能、乙肝五项、肿瘤标志物、HIV、梅毒均未见异常。彩超腹部：肝多发囊肿，胆囊、脾及胰腺未见明显异常，双肾、膀胱未见明显异常；双侧输尿管未见明显扩张，绝经后子宫。床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心律 2、T波改变。胸部正、侧位：心肺膈未见异常。头颅CT平扫：轻度脑萎缩。颈椎MRA：颈椎磁共振增强血管成像(MRA)：1、颈椎退行性改变，颈椎间盘变性；2、C3/4-C6/7椎间盘突出；C5/6双侧神经根受压；3、颈部MRA：右侧椎动脉V4段狭窄，双侧颈内动脉近分叉处硬化。

诊断处理

诊断：1.后循环缺血 2.高血压病3级很高危组 3.右侧椎动脉狭窄（V4段）4.颈动脉硬化（双侧）5.颈椎退行性变 6.颈椎间盘突出变性（C3/4-C6-7) 7.急性上呼吸道感染 8.慢性萎缩性胃炎治疗：入院后动态监测血压变化，予予曲克芦丁脑蛋白水解物营养神经改善脑代谢，红花黄色素氯化钠注射液改善循环，匹伐他汀钙片降血脂，敏使朗、盐酸氟桂利嗪胶囊止晕，兰索拉唑肠溶胶囊、铝碳酸镁片抑酸护胃等治疗。