主诉 病史

患者女，70岁，主诉：头晕、右侧肢体无力伴言语不能6小时 现病史：患者家属诉患者今日6小时前自觉头晕不适，呈头昏沉感，无视物旋转，尚可行走，随后头晕症状逐渐加重并出现右侧肢体无力、言语含糊，无耳鸣、听力减退，无肢体抽搐，无胸闷、气促，无头痛、发热，无饮水呛咳、吞咽困难，无意识障碍及抽搐，无大小便功能障碍，家中卧床休息后，症状无明显改善，并出现言语不能，右侧肢体乏力症状加重，不能行走，家人遂送至我院，门诊予完善头顾CT提示1、左侧放射冠可疑低密度影，腔隙性脑梗死待排；右侧小脑半球低密度影，考虑软化灶；必要时MRI检查；2、大枕大池。为进一步诊治，门诊拟“急性脑梗死”收入我科。自起病以来，患者无胶体抽搐，无恶心、呕吐，精神差，未进食，无大小便失禁，体重无明显改变。 过去史：既往2年余多次在我院住院，诊断有“高血压病（3级 很高危组）”、“冠心病 不稳定性心绞痛 心功能Ⅱ级”、“糖耐量异常”。

查体 辅查

查体：T36.9℃，P86次/分，BP187/78mmHg，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，腹平软，无明显压痛及反跳痛。 5.专科查体：神志清楚，言语不能，可理解语意，可遵嘱活动，查体合作，定向力、判新力无明显障碍，对答切题，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动自如，未见眼震，右侧鼻唇沟变洗，口角向左侧歪斜，伸舌右偏，四肢肌张力正常，右上肢肌力3级，右下肢肌力4- 级，左侧肢体肌力5级，双侧腱反射对称正常，右侧肢体触、痛觉减退，脑膜刺激征（-），右侧Babinski征（+）。 6.辅助检查，我院头颅CT提示：1、左侧放射冠可疑低密度影，腔隙性脑梗死待排；右侧小脑半球低密度影，考虑软化灶，必要时MRI检查，2、大枕大池。心电图：1、窦性心律；2、正常心电图。患者入院后完善相关检查，肺部X线：1.双肺炎症，建议治疗后复查。2.主动脉硬化。3.胸椎退行性变。心脏彩超：1、左房增大2、左室壁增厚3、升主动脒增宽4、二尖瓣、三尖辦、主动脉瓣轻度返流5、左室舒张功能减低。颈动脉彩超：双侧颈动脉及所检椎动脉未见明显异常。头颈部MRA：1、左侧额、顶、颞叶散在多发脑梗死（急性期）。2、右侧额叶、双侧放射冠区及左侧小脑半球多发缺血灶；脑白质变性；脑萎缩；小脑半球蛛网膜囊肿。3、头颈部MRA示脑动脉硬化；左侧大脑前动脉、双侧大脑后动脉发育交异。4、颈椎退行性变；C5/6椎间盘膨出。5、右上颔窦炎症。

诊断 处理

诊断：1、脑梗死（急性期 左侧额、顶、颞叶）2、高血压病（3级 很高危组）3、冠病不稳定性心绞痛 心功能Ⅱ级 4、2型糖尿病 5、高尿酸血症 。治疗：予阿司匹林、阿托伐他汀、复方曲肽注射液等药物抗血小板聚集、调脂稳定斑块、改善循环、营养神经、控制血压、控制血糖等治疗，给予康复理疗，

随访 讨论

出院情况：患者右侧肢体无力明显好转，右手可抓持物，可自行行走，正常对答，言语表达基本正常，精神、胃纳、睡眠可，大小便正常。专科查体：神志清楚，对答切题，查体合作，定向力、判断力无明显障碍，双侧瞳孔等大等园，直径3mn，对光反射灵教，眼球各向活动自如，未见眼震，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍右偏，四肢肌张力正常，右上肢肌力4-级，右下肢肌力4+级，左侧肢体肌力5级，脑膜刺激征（-），右侧Babinski证（+）。讨论：鉴别诊断： 脑出血：支持点，老年女性，急性起病，以右侧肢体无力为主要症状，查体右侧肢体肌力下降，痛觉减退，右侧巴氏征阳性；不支持点，无头痛恶心呕吐，结合头颅CT检查可排除。 短暂性脑缺血发作：支持点，老年女性，急性起病，以右侧肢体无力为主要症状，既往有高血压、糖耐量异常、等病史；不支持点，症快持续无缓解，并逐渐加重，查体存在神经系统定位体征。暂不支持。