主诉 病史

主诉：头晕、右侧肢体无力伴言语不能6+小时。患者女，67岁。患者家属诉患者今日08:30左右自觉头晕不适，呈头昏沉感，无视物旋转，尚可行走，随后头晕症状逐渐加重并出现右侧肢体无力、言语含糊，无耳鸣、听力减退，无肢体抽搐，无胸闷、气促，无头痛、发热，无饮水呛咳、吞咽困难，无意识障碍及抽搐，无大小便功能障碍，家中卧床休息后，症状无明显改善，并出现言语不能，右侧肢体乏力症状加重，不能行走，家人遂送至我院，门诊予完善头顾CT提示1、左侧放射冠可疑低密度影，腔隙性脑梗死待排；右侧小脑半球低密度影，考虑软化灶；必要时MRI检查；2、大枕大池。为进一步诊治，门诊拟“急性脑梗死”收入我科。既往高血压病（3级 很高危组）、冠心病 不稳定性心绞痛 心功能Ⅱ级、糖耐量异常病史。

查体 辅查

专科查体：神志清楚，言语不能，可理解语意，可遵嘱活动，查体合作，定向力、判新力无明显障碍，对答切题，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动自如，未见眼震，右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜，伸舌右偏，四肢肌张力正常，右上肢肌力3级，右下肢肌力4- 级，左侧肢体肌力5级，双侧腱反射对称正常，右侧肢体触、痛觉减退，脑膜刺激征（-），右侧Babinski征（+）。辅助检查：2017-11-04我院头颅CT提示：1、左侧放射冠可疑低密度影，腔隙性脑梗死待排；右侧小脑半球低密度影，考虑软化灶，必要时MRI检查，2、大枕大池。心电图：1、窦性心律；2、正常心电图。入院后完善头颅MRI检查示：

诊断 处理

诊断：脑梗死（急性期 左侧额丶顶丶颞叶）；高血压病（3级 很高危组）；冠心病 不稳定性心绞痛 心功能Ⅱ级；2型糖尿病；高尿酸血症；高脂血症。治疗：给予氯吡格雷、阿托伐他汀、复方曲肽注射液、依达拉奉等药物抗血小板聚集、调脂、改善循环等治疗，同时康复理疗及脑血管病二级预防治疗。

随访 讨论

患者出院时：右侧肢体无力明显好转，右手可抓持物，可自行行走，正常对答，言语表达基本正常，精神、胃纳、睡眠可，大小便正常。专科查体：神志清楚，对答切题，查体合作，定向力、判断力无明显障碍，双侧瞳孔等大等园，直径3mn，对光反射灵教，眼球各向活动自如，未见眼震，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍右偏，四肢肌张力正常，右上肢肌力4-级，右下肢肌力4+级，左侧肢体肌力5级，脑膜刺激征（-），右侧Babinski证（+）。讨论：患者急性脑梗死诊断明确，患者为发病6小时余才至院检查，错过了溶栓时间窗，对进一步的血管内治疗患者家属拒绝，故只保守抗血小板聚集、调脂、清除氧自由基、改善循环等对症及支持治疗，对于脑梗死病人来说早期的识别及就诊尤为关键，时间就是大脑。院前脑卒中的识别尤为重要，若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。