主诉:发现血压升高1年,突发眩晕、视物不清3小时 现病史:患者发现血压升高1年,最高血压170/110mmHg,多次调整药物,目前应用缬沙坦 80mg qd治疗,现于3小时前在散步时突然发病,表现为眩晕、视物不清,无晕厥、呕吐,家人将其急送我院诊治。 既往史:患者发现糖耐量减低1年,平素通过饮食及运动疗法治疗,血糖控制理想,否认冠心病、心房颤动等慢性病史;否认外伤及手术史;近期无出血史,无药物过敏史。 个人史:无吸烟、饮酒等不良嗜好。 家族史:其父母有高血压病史,其父亲逝于脑出血。
查体:T36.8℃, P86次/分,R20次/分,BP160/100mmHg,患者神志清楚,双瞳等大等圆,光敏,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率86次/分,未闻及病理性杂音,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。病理性反射未引出。 实验室检查: 血常规:RBC5.2*109,WBC 4.79*109, Hb 131g/L 血脂:TC 5.22mmol /L 、LDL-C 3.6mmol/L、HDL-C 0.98mmol/L、TG 1.45mmol/L 空腹血糖:5.6mmol/l 心电图:未见明显异常。
诊断: 高血压病2级(极高危组) 糖耐量减低 高脂血症 治疗分析(1) 1.患者血脂高,给予加用阿托伐他汀调脂治疗。 2.患者血糖控制理想,继续应用饮食及运动疗法治疗。 3.患者有高血压病史1年,目前应用缬沙坦治疗控制不理想,目前血压160/100mmHg。此外患者合并存在多项危险因素,是否应调整治疗方案? 治疗调整方案(1) 1.目前患者血压控制不理想,且存在多项危险因素,改用缬沙坦80mg/氨氯地平5mg 固定复方制剂 qd治疗,力求血压达标,并有效保护靶器官。 2.调整治疗后一个月再次进行随访 调整治疗方案后一个月随访结果 血压:150/100mmHg 查体:T:36.5℃ P:70次/分 R:19次/分 患者无痛苦面容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率70次/分,未闻及病理性杂音,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。 实验室检查: 血常规:WBC:4.0×109/L,Neu:50.3%,Hb:125g/L 空腹血糖5.5mmol/l 血脂:TC 5.02mmol /L 、LDL-C 3.3mmol/L、HDL-C 1.01mmol/L、TG 1.25mmol/L 治疗分析(2) 1.患者血脂逐步控制,保持原调脂治疗。 2.患者血糖控制理想,继续应用饮食及运动疗法治疗。 3.目前应用缬沙坦/氨氯地平固定复方治疗血压仍未达标,血压150/100mmHg。 4.进行24小时动态血压检测,了解患者血压波动的特点,进一步调整治疗方案。 全程动态血压监测特点: 白天血压:140/85 mm Hg,夜间血压:127/75 mm Hg 24h血压高峰在06:00,为160/105 mmHg 诊断: 高血压(清晨时段偏高) 治疗调整方案(2) 由缬沙坦80mg/氨氯地平5mg 固定复方制剂 qd治疗,改为缬沙坦80mg qd 晨服+硝苯地平控释片30mg qd 睡前服。 调整治疗方案后一个月随访结果 症状:晨起无眩晕、视物不清等不适 查体:T:36.1℃ P:68次/分 R:18次/分 BP:135/85mmHg 患者无痛苦面容,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率68次/分,未闻及病理性杂音,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。 全程动态血压监测特点:白天血压:120/70 mm Hg,夜间血压:115/88 mm Hg,清晨血压为130/80 mmHg 实验室检查: 血常规:WBC:4.2×109/L Neu:53.3% Hb:127g/L 空腹血糖:5.6mmol/L 血脂:TC 4.6mmol /L 、LDL-C 2.8mmol/L、HDL-C 1.18mmol/L、TG 1.05mmol/L,尿蛋白(-)
小结 1.对于合并心血管危险因素,低剂量单药初始治疗不达标的患者,需及时启动联合治疗方案 联合治疗的时间:合理自由联合,能够更平稳控制血压,灵活调整用药,增加患者依从性 联合治疗药物的选择:CCB是多种联合方案的基础用药,长效DHB-CCB药物可适用于多种高血压患者 2.硝苯地平控制片,自由联合,获益更多 硝苯地平控制片能够24h平稳控制血压,自由联合缬沙坦治疗控制清晨血压优于缬沙坦/氨氯地平固定复方制剂;睡前服用能够显著降低非杓型血压比例 INSIGHT研究显示,对于伴心血管危险因素的高危高血压患者,硝苯地平控释片长期治疗可减少50%心脑血管事件