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慢性肾功能不全降压药物的选择

季医师   广东省广州市番禺区祈福医院
2型糖尿病 2型糖尿病伴并发症 糖尿病

主诉 病史

患者胡某,老年男性,患者因“血糖增高10余年,双下肢水肿伴心慌1周。”,由门诊拟诊“2型糖尿病、高血压病”,入院。 既往“痛风”病史多年,近半年开始规律服用“非布司他、秋水仙碱”降尿酸治疗,近半年痛风未发作;“高血压病”10余年,最高收缩压超过180mmHg,具体不详,目前服用“伊泰青、高特灵各一片,拜新同二片”控制血压,血压控制一般;有“慢性肾功能不全”病史多年;“双手骨关节炎、类风湿关节炎”多年,有关节变形,现关节无疼痛;“前列腺增生并结石及囊肿”史,“双肾囊肿”病史。2015年3月在我院住院期间跌倒导致“左股骨粗隆间骨折”,其后 出院到“广州正骨医院”行手术治疗,术后恢复可,现可借助扶拐缓慢行走。 病史:患者缘10年前发现血糖增高(具体数值不详),当时无明显口干多饮多尿,无视物模糊,无四肢静息痛及肢体末梢感觉障碍等不适,诊断“2型糖尿病”,此后患者服用降糖药控制血糖,诉空腹血糖控制在7mmol/L,餐后2小时控制在10mmol/L。1年前因血糖控制良好开始停用降糖药,通过饮食、运动控制血糖,自述血糖控制良好。病程中,视力变化不明显,无伴明显四肢麻木,逐渐出现泡沫尿。曾多次在我院住院治疗,明确诊断:2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 周围血管病变。1周前,患者开始无明显诱因下出现双下肢水肿,水肿晨轻暮重,伴有颜面浮肿。同时出现心慌,心慌阵发性,无伴胸闷胸痛气促等不适,患者症状持续不能缓解,遂来我院门诊就诊,为求系统诊治,由门诊拟拟“1.2型糖尿病 2.高血压病”收入我科。入科症见:神清,精神一般,颜面浮肿,双下肢水肿,伴有心慌,无发热恶寒,无头晕头痛,无胸闷胸痛气促,无腹胀腹泻,饮食睡眠可,大便干结,小便正常。自觉近期体重增加,具体未称。

查体 辅查

查体:一般状况可。左大腿上部外侧可见一长约15cm手术疤痕。 心肺腹查无明显异常。 脊柱四肢:脊柱呈生理弯曲,无压痛及纵向叩击痛,双手尺偏,双手多个关节屈曲不良右手食、中指间可见痛风石;双下肢凹陷性水肿,无静脉血管曲张。双下肢足背动脉搏动减弱。 神经系统:双膝反射等神经生理性反射正常,巴彬斯基氏征等病理反射未引出。双下肢触痛觉减弱。 辅查:血常规:红细胞总数:RBC 3.30×10^12/L,血红蛋白浓度:HGB 99g/L;尿常规:葡萄糖(GLU): 1+,蛋白(PRO): 3+;大便常规:潜血(免疫法): 阳性(+);肾功能:血肌酐:Cr 319μmol/L,尿素:Urea 16.60mmol/L,β2微球蛋白:B2-MG 13.32mg/L,胱抑素C:Cys-C 3.6mg/L;糖化血红蛋白比值:HbA1c(%) 6.30;24h-尿蛋白定量:24h-U-TP 5355.0mg/24h;内生肌酐清除值:Cr-rate 16mL/min;肝、胆、胰、脾B超: 脂肪肝(轻度)。胆囊附壁结节,考虑息肉可能。双肾、输尿管、膀胱彩超: 双肾体积缩小,实质回声增强,考虑慢性肾损害可能,请结合临床。双肾多发囊肿。肾动脉、肾内小动脉(双侧)彩超: 双侧肾动脉及肾内小动脉血流速度减低,阻力指数增高,请结合临床。心脏彩超(含心功能): 左房大小高值,左室壁稍增厚,左室弛张功能减低,支持高血压性心脏改变。主动脉瓣轻度钙化并轻度返流。二尖瓣、三尖瓣轻度返流。静息状态未见明显节段性室壁运动异常。左室收缩功能正常。心包积液(少量)。请结合临床。双下肢静脉(髂、股、腘、大隐静脉)彩超: 双下肢深静脉主干管腔、血流及瓣膜功能尚可,目前未见明显血栓形成。

诊断 处理

诊断:1.2型糖尿病伴并发症 糖尿病周围血管、神经病变 2.高血压病3级 很高危组 3.慢性肾功能异常 4.痛风性关节炎 5.类风湿性关节炎 6.双手骨关节炎 7.左股骨粗隆下骨折术后 8.脂肪肝 9.双肾囊肿 治疗:西医予控制血糖、血压、改善循环、补钙等对症处理。

随访 讨论

患者肾功能不全考虑糖尿病、高血压、痛风等多种疾病综合因素引起,目前血压偏高。入院后血压波动在150-180/90-110mmHg,目前服用拜新同30mg bid,特拉唑嗪片 2mg qn,伊泰青 300mg qd。血压仍控制欠理想。 现复习慢性肾功能不全降压药物的选择:①力争把血压控制在理想水平,提倡低剂量用药和联合用药,使血压达到预定目标值,本例患者高龄,控制血压难度大,目标值定在150/90mmHg。②选择能延缓肾功能恶化,具有肾脏保护作用的药物,首选ACEI和ARB,效果不满意时加用CCB,疗效仍差可选用B受体阻断剂和a、b受体阻断剂,在体内水钠储留的情况下提倡合用适当剂量的利尿剂;⑨降压治疗中应避免使血压过急下降,同时注意观察血压下降时肾功能的变化。 现如何调整本例患者降压方案较合理?

发布于 15-09-26 15:21

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