子宫破裂病例分享的分析-医联

主诉病史

杨某某，32岁，孕3产1，既往人工流产1次，6年前子宫下段横切口剖宫产1次。现妊娠38+5周，头位，自然临产，第一产程进行到2小时，宫口开大9cm，S+1，胎心正常。18分钟后，胎心监护出现胎心率下降，最低至60次/分，持续30秒，予吸氧、变换体位后好转，5分钟后胎心率再次降至60次/分，持续3分钟无好转，宫口开全，先露头，S+2.5，即刻产钳助娩一活男婴，Apgar评分5-9-10分。产时出血约400ml，子宫收缩欠佳，给予促宫缩药物处理后好转，出血减少。产后1小时出血800ml，生命体征正常。产后持续少量阴道出血，复查Hb由术前117g/L降至78g/L，超声提示腹腔积液、不除外子宫破裂。急诊行剖腹探查术，术中见子宫下段原切口瘢痕左侧破裂且向左下延伸，周围约250ml积血块，间断“8”字缝合破裂的子宫肌层，然后连续褥式包埋缝合第二层。术后7天痊愈出院。

随访讨论

1. 子宫破裂的原因瘢痕子宫是妊娠期子宫破裂的主要原因，无瘢痕子宫破裂的发生率相对较低[1]，子宫破裂的危险因素除剖宫产手术外还包括子宫肌瘤剔除术、宫腔镜手术、医源性子宫穿孔、经产、多次人工流产、宫腔压力增加、胎盘因素、外部创伤、先天性子宫发育异常等[2-5]。本报道3例子宫破裂的病例，其中2例为TOLAC病例，1例既往4次宫腔手术史。 1.1 瘢痕子宫破裂本报道3例子宫破裂中，2例妊娠足月瘢痕子宫阴道试产(TOLAC)。剖宫产术后瘢痕子宫是妊娠期子宫破裂的主要原因。妊娠期间宫腔压力升高，瘢痕处肌纤维极限拉伸破裂[6]。既往剖宫产史的孕妇发生子宫破裂的风险为0.3%，剖宫产术后经阴道试产(TOLAC)的子宫破裂率为0. 47%，TOLAC显著增加子宫破裂的风险 (RR 20.74; 95% CI,9.77-44.02; P<0.001) [7]。既往不同类型的子宫切口子宫破裂的风险也不同，前次子宫切口位于宫体会明显增加子宫破裂的风险(经典剖宫产切口/子宫肌瘤剔除/切口宫体延裂)[7]。本报道前2例均有子宫下段横切口剖宫产史。另外可能增加瘢痕子宫破裂风险的因素还包括多胎妊娠、肥胖(BMI＞30Kg/m2)、妊娠间隔小于24个月、孕周大于40周、评估胎儿体重大于4,000g[7,8]。 1.2 无瘢痕子宫破裂本报道有1例无瘢痕子宫破裂病例。该患者3年前在基层医院有1次人工流产史、2次“胎停育”清宫术史、1次宫腔镜下子宫纵隔电切术史。如果宫腔操作造成完全性或不完全性子宫底穿孔时，妊娠后随着子宫的不断增大，宫腔内压力不断增加，可能会出现穿孔区子宫壁破裂[9]。本病例的子宫破裂可能与既往多次的宫腔操作有关。无瘢痕子宫破裂的危险因素包括：梗阻性难产：宫缩过强胎头下降受阻、骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常等引起[1]；子宫陈旧性损伤：刮宫术、人工流产、宫腔镜治疗，造成隐性子宫穿孔，导致妊娠期子宫破裂[9]；多胎妊娠是子宫破裂的重要危险因素[10,11]；不恰当的引产、子宫先天发育畸形等[12,13]。 2. 子宫破裂的的临床表现完全性子宫破裂可能出现下腹部撕裂样剧痛、子宫收缩骤然停止、胎心胎动消失、休克症状[14]。其中以胎心异常敏感度最高(66%～76%)，一半以上的子宫破裂患者同时出现胎心监护异常及严重的腹痛[15]。Hofmeyr 等和 Rodriguez等报道，81%的子宫破裂在分娩前出现胎儿窘迫、出血或腹痛的症状[16,17]。本研究3例妊娠晚期子宫破裂的患者中，2例出现剧烈腹痛症状，并伴有明显胎心异常；1例阴道分娩成功，产后大量阴道出血。不典型子宫破裂或不完全性子宫破裂，产前出血少，可无明显症状与体征，胎儿娩出后解除了对宫壁的挤压，破裂面血管开放，出血增多才出现休克的临床表现[18]。 3. 子宫破裂的诊断典型的子宫破裂根据病史、症状、体征可做出诊断，而有些患者无典型的症状和体征，临床上很难做出诊断。B超是协助诊断子宫破裂的首选辅助检查方法，若超声提示腹腔积液、高度怀疑子宫破裂时，结合阴道后穹窿穿刺抽出不凝血，可协助诊断[19]。尤其对于TOLAC、既往子宫手术史(包括人流及刮宫术)的孕妇，妊娠期出现腹痛、胎儿窘迫及腹腔积液时，应提高警惕，考虑到子宫破裂可能。子宫下段剖宫产切口瘢痕裂开，特别是横切口瘢痕裂开，多为部分性、出血少且有腹膜覆盖，缺乏明确的症状和体征，即所谓“安静状态”破裂，往往数日或数周后出现临床症状，临床诊断较为困难。而子宫体部切口瘢痕破裂多为完全性、裂口大、出血多，产妇易发生休克甚至死亡[20]。子宫破裂作为产科的急危重症，严重危及母胎生命安全。随着近年二孩政策的全面放开，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的孕妇增加，如何预防子宫破裂已成为产科临床关注的重点。临床上应尽可能地减少无指征剖宫产、严格把控子宫肌瘤等手术指征、加强计划生育宣教工作避免意外妊娠、减少人工流产等宫腔操作史、提高宫腔镜电切技术，尽可能减少子宫破裂的高危因素；同时，对于拟行TOLAC的瘢痕子宫孕妇，一定要进行仔细评估，选择好适应证，进行全程胎儿电子监护，密切监护产妇的生命体征变化，提高对子宫破裂的识别和紧急剖宫产的能力，做到早发现、早诊断、及时治疗，以改善母婴预后。