新生儿暴发性紫癜-医联

主诉病史

【一般资料】患儿，女，70h 【主诉】因“发现大腿皮肤瘀斑1天余”入院。【现病史】患儿系第4胎第4产，孕35+6周，自然分娩，羊水Ⅲ度混浊，量中，脐带、胎盘正常，出生体重2300g。否认产伤、窒息史。生后38h换尿布时发现右大腿约5cm×7cm瘀斑，生后42h发现左大腿约3cm×2cm瘀斑，病程中无发热、气促，无呕吐、腹泻及血便，无尖叫，抽搐等。家族史：父母均35岁，农民，体健，否认家族中血栓及紫癜病史。患儿有1胞兄，8岁，体健；1胞姐，生后第2天双大腿有类似病史，生后10天死亡，死亡原因不详；另1胞姐生后数小时死亡，死亡原因不详。

查体辅查

【体格检查】 T37.5℃，P135次/min，R40次/min，BP70/45mmHg，体重2150g，头围30.5cm。早产儿外貌，反应可，哭声有力，颜面、躯干皮肤轻度黄染，双侧大腿外侧各见一瘀斑，右侧约5cm×7cm，左侧约3cm×2cm，均质硬，与周围组织境界清楚，触摸时患儿哭闹，双足背动脉可触及搏动。前囟大小约2cm×2cm，平软。心肺腹查体未见异常，四肢肌张力正常，原始反射存在。

诊断处理

【治疗】　　血常规：白细胞20.6×109/L，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白170g/L，血小板95×109/L，中性粒细胞比例0.72，C反应蛋白＜10mg/L。尿便常规正常。肝功能：总胆红素223.6μmol/L，直接胆红素10.0μmol/L，间接胆红素213.6μmol/L，谷丙转氨酶、谷草转氨酶正常。血气、电解质、肾功能、空腹血糖正常。凝血功能：活化部分凝血酶时间60s(参考范围23～37s)，凝血酶原时间21s(参考范围9～15s)，血浆凝血酶时间15s(参考范围9～15s)，纤维蛋白原0.59g/L(参考范围2～5g/L)，国际标准化比值1.78(参考范围0.8～1.4)。D-二聚体11647ng/ml(参考范围0～450ng/ml)。血培养无细菌生长。　　入院当天予冷沉淀1U(主要含有凝血因子Ⅷ、血管性血友病因子、纤维蛋白原及纤维结合蛋白)输注1次，重组人表皮生长因子喷患处，制动双下肢，补充维生素K1，低分子右旋糖酐改善微偱环，抗生素预防感染等治疗。入院第2天双大腿瘀斑中心处出现3个大疱，取水疱液细菌+真菌培养未见细菌和真菌生长。双下肢动静脉B超未见异常。至入院第5天双大腿瘀斑渐缩小，水疱消退，无新皮损出现。　　入院第6天复查凝血功能D-二聚体25600ng/ml，余基本正常。头颅B超：左侧额叶至颞叶强回声区、右侧顶叶至枕叶强回声区(脑实质出血)，双侧大脑中动脉血流未见异常。入院第6天右肘关节出现一约1.5cm×4.5cm瘀斑;；入院第8天左鼻唇沟处出现一约1.0cm×1.5cm瘀斑，左侧牙龈、牙槽变黑，右踝上2cm以下皮肤均呈黑色，袜套状，皮温凉。　　头颅CT：双侧额叶及右侧顶、枕叶脑实质内见片状、团块状密度增高影，密度不均，边缘模糊，右侧脑质后角受压变窄，约2.9cm×3.9cm，累及8个层面。余大脑实质密度减低，灰白质分界欠清，脑实受压变窄；小脑、脑干实质未见异常密度影，中线结构向左侧移位。颅骨骨质结构完整。入院第8天输血前送检蛋白C、蛋白S活性测定，输注新鲜冰冻血浆50ml。入院第9天出现消化道出血和抽搐，家长放弃治疗，出院后次日死亡。　　抽血送武汉康圣达医学检验所行蛋白C活性测定为8.0%(参考范围60%～140%)，蛋白S活性测定为102.4%(参考范围76%～135%)。2周后患儿父母、胞兄回院抽血检测蛋白C活性、蛋白S活性(血标本均为武汉康圣达医学检验所检测)，结果：父亲蛋白C活性60%，蛋白S活性113%；母亲蛋白C活性51%，蛋白S活性90%；兄蛋白C活性48%，蛋白S活性109%。患儿蛋白C活性明显偏低，其父母及8岁胞兄蛋白C活性均有不同程度降低，其1胞姐生后第2天有类似病史，故临床诊断：新生儿遗传性蛋白C缺乏症。

随访讨论

　暴发性紫癜又名坏疽性紫癜、坏死性紫癜、出血性紫癜。其临床特征为：突然迅速进展的对称性皮肤紫癜，累及全身皮肤，以下肢密集，皮疹可在几小时内由瘀点迅速增大融合为直径数厘米的瘀斑，基底肿胀坚硬与周围组织分界清楚，颜色由鲜红渐变为暗紫色，坏死后成为黑色焦痂，浆液坏死区发生水疱或血疱，可融合为大疱，受累肢体可出现明显肿胀疼痛。遗传性蛋白C缺乏症所致的凝血障碍性暴发性紫癜在新生儿期罕见。　　该病为常染色体显性遗传，分为杂合型和纯合型。杂合型多见于30～40岁成年人，临床主要表现为复发性静脉血栓和肺栓塞。纯合型临床表现与杂合型相似，发生率1/75万～1/50万，在新生儿期发病罕见，出生后可即有内脏静脉血栓广泛形成，发生暴发性紫癜，皮肤及指趾坏死，多因严重脑损伤、多器官功能衰竭而死亡。　　遗传性蛋白C缺乏症所致的新生儿暴发性紫癜目前尚无有效根治手段，可予如下治疗：(1)输注有效血液成分纠正凝血功能障碍及补充凝血因子，如新鲜冰冻血浆10～20ml/(kg·次)，q12h。(2)抗凝：持续滴注肝素100～200U/(kg·d)或低分子肝素75U/(kg·d)。(3)外源性蛋白C替代治疗，如人C蛋白浓缩物(商品名Ceprotin，美国食品药品管理局批准，美国百特公司生产)，临床研究证实该药对严重先天性蛋白C缺乏症有良好的治疗效果，比新鲜冰冻血浆或其他抗凝血药物有效。该药用于急性发作或短期预防，起始剂量100～120U/kg，此后60～80U/kg，q6h。维持剂量45～60U/kg，q12h。长期预防剂量45～60U/kg，q12h。急性发作控制之后，维持血蛋白C的活性谷值大于25%。(4)对症支持治疗，如皮肤瘀黑处保持干净，外用莫匹罗星软膏或纳米凝胶等。　　遗传性蛋白C缺乏症所致的新生儿暴发性紫癜临床罕见，医务人员应提高对本病的认知，避免误诊、漏诊发生。