新生儿暴发性紫癜一例-医联

主诉病史

患儿，女，70 h，因“发现大腿皮肤瘀斑1天余”入院。患儿系第4胎第4产，孕35+6周，自然分娩，羊水Ⅲ度混浊，量中，脐带、胎盘正常，出生体重2300 g。否认产伤、窒息史。生后38 h换尿布时发现右大腿约5 cm×7 cm 瘀斑，生后42 h 发现左大腿约3 cm×2 cm瘀斑，病程中无发热、气促，无呕吐、腹泻及血便，无尖叫，抽搐等。家族史：父母均35岁，农民，体健，否认家族中血栓及紫癜病史。患儿有1胞兄，8岁，体健；1胞姐，生后第2天双大腿有类似病史，生后10天死亡，死亡原因不详；另1胞姐生后数小时死亡，死亡原因不详。

查体辅查

T 37. 5 ℃，P 135次/min，R 40 次/min，BP 70/45 mmHg，体重2150 g，头围30.5 cm。早产儿外貌，反应可，哭声有力，颜面、躯干皮肤轻度黄染，双侧大腿外侧各见一瘀斑，右侧约5 cm×7 cm，左侧约3 cm×2 cm，均质硬，与周围组织境界清楚，触摸时患儿哭闹，双足背动脉可触及搏动。前囟大小约2 cm×2 cm，平软。心肺腹查体未见异常，四肢肌张力正常，原始反射存在。血常规：白细胞20.6×109/L，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白170 g/L，血小板95×109/L，中性粒细胞比例0.72，C反应蛋白＜10 mg/L。尿便常规正常。肝功能：总胆红素223.6 μmol/L，直接胆红素10.0 μmol/L，间接胆红素213.6 μmol/L，谷丙转氨酶、谷草转氨酶正常。血气、电解质、肾功能、空腹血糖正常。凝血功能：活化部分凝血酶时间60 s(参考范围23～ 37 s) ，凝血酶原时间21 s(参考范围9～15 s) ，血浆凝血酶时间15 s(参考范围9～15 s) ，纤维蛋白原0. 59 g/L(参考范围2～5 g/L) ，国际标准化比值1.78( 参考范围0.8～1.4) 。D-二聚体11647 ng/ml(参考范围0 ～450 ng/ml) 。血培养无细菌生长。

诊断处理

入院当天予冷沉淀1 U(主要含有凝血因子Ⅷ、血管性血友病因子、纤维蛋白原及纤维结合蛋白) 输注1次，重组人表皮生长因子喷患处，制动双下肢，补充维生素K1，低分子右旋糖酐改善微偱环，抗生素预防感染等治疗。入院第2天双大腿瘀斑中心处出现3个大疱，取水疱液细菌+ 真菌培养未见细菌和真菌生长。双下肢动静脉B超未见异常。至入院第5天双大腿瘀斑渐缩小，水疱消退，无新皮损出现。入院第6天复查凝血功能D-二聚体25600 ng/ml，余基本正常。头颅B超：左侧额叶至颞叶强回声区、右侧顶叶至枕叶强回声区(脑实质出血) ，双侧大脑中动脉血流未见异常。入院第6天右肘关节出现一约1.5 cm×4.5 cm 瘀斑;；入院第8天左鼻唇沟处出现一约1.0 cm×1.5 cm 瘀斑，左侧牙龈、牙槽变黑，右踝上2 cm以下皮肤均呈黑色，袜套状，皮温凉。头颅CT：双侧额叶及右侧顶、枕叶脑实质内见片状、团块状密度增高影，密度不均，边缘模糊，右侧脑质后角受压变窄，约2.9 cm×3.9 cm，累及8个层面。余大脑实质密度减低，灰白质分界欠清，脑实受压变窄；小脑、脑干实质未见异常密度影，中线结构向左侧移位。颅骨骨质结构完整。入院第8天输血前送检蛋白C、蛋白S活性测定，输注新鲜冰冻血浆50 ml。入院第9 天出现消化道出血和抽搐，家长放弃治疗，出院后次日死亡。抽血送武汉康圣达医学检验所行蛋白C活性测定为8.0% (参考范围60%～140%) ，蛋白S活性测定为102.4%(参考范围76%～135%) 。2周后患儿父母、胞兄回院抽血检测蛋白C活性、蛋白S活性(血标本均为武汉康圣达医学检验所检测) ，结果：父亲蛋白C活性60%，蛋白S活性113%；母亲蛋白C活性51%，蛋白S活性90%；兄蛋白C活性48%，蛋白S活性109%。患儿蛋白C活性明显偏低，其父母及8岁胞兄蛋白C活性均有不同程度降低，其1胞姐生后第2天有类似病史，故临床诊断：新生儿遗传性蛋白C缺乏症。

随访讨论

发性紫癜又称出血性紫癜(purpura hemorrhagica)，坏死性紫癜(purpura necrotica)，坏疽性紫癜(purpura gangrenosa)。本病是一种非血小板减少性紫癜，以突然发生的对称性大面积触痛性瘀斑为特征。病因未明，病情险恶，常易致死。发病机制：病因未明。最常发生于儿童感染的恢复期如猩红热链球菌性咽炎与扁桃体炎、脑膜炎球菌性脑膜炎、水痘麻疹、传染性肝炎、亚急性细菌性心内膜炎、败血症、粟粒性结核与斑疹伤寒等。但是，也可没有前驱疾患甚至可发生于成人。其原因是由于高热、微小梗死性血栓毒素、脓毒性栓塞，导致血管内皮细胞损伤和弥散性血管内凝血(DIC)，后者又可导致血小板、纤维蛋白原凝血酶原与其他凝血因子的耗竭以致发生弥漫性瘀斑在传染病后发病的患者亦可能是由于细菌内毒素本身的抗原致敏了血管内皮而致病。本病中有广泛血栓形成和血管周围炎性浸润而认为是一种Shwartzman现象。病理：表皮和部分真皮往往广泛坏死，大疱部位的表皮与真皮分离，坏死区附近真皮中血管栓塞栓子由血小板、纤维蛋白等组成血管内无炎症反应，真皮内有大量出血。临床表现：小儿为主。在各种细菌、病毒感染后2～4周发生，发病迅速，病情险恶，多数致死常发生于下肢而臀、躯干和面部偶也可累及。呈对称分布。为大片触痛性淤斑。倾向融合，在瘀斑上可有出血性大疱和凝固性坏死，边缘与正常皮肤分离，基底与皮下纤维组织粘连，表面覆以厚黑痂，后者不易剥离。有时可造成肢端缺血性坏疽而需截肢常伴高热、寒战、虚脱等严重全身中毒症状以致2～3天内迅速进入休克状态昏迷、衰竭或脑出血而终至死亡。肾、肠肺等也可同时受累，有尸解发现肾上腺出血坏死而作为Waterhouse-Friderichsen综合征的一个症状。产后意外并发的去纤维蛋白综合征(defibrination syndrome)和某些蛇毒能引起相似的临床表现。并发症：有时可造成肢端缺血性坏疽。产后意外可并发的去纤维蛋白综合征(defibrination syndrome)。