主诉 病史

主诉：头晕伴恶心呕吐2小时入院。 现病史： 该患者于入院前2小时无明显诱因出现头晕，伴恶心、呕吐及呃逆，呕吐物为暗红色物质，呕吐4次，伴有视物旋转，伴有饮水呛咳及吞咽困难，伴有左侧肢体活动不灵略加重，伴有耳鸣，无头痛，无视物双影，无意识障碍及尿便失禁，不伴有听力减退，否认黑便，为求进一步诊治而来我院。入院后未再出现呕吐，仍觉头晕，视物旋转。,自发病以来,患者精神、睡眠、饮食可,体重无明显变化,大小便正常 既往史:既往体健。否认“糖尿病、冠 心病”等慢性病史。否认急性传染病史,幼年曾接种卡介苗、脊灰疫苗、百白破三联疫苗,已多年未接受预 防接种。否认曾患其他系统疾病,否认外伤手术史,否认食物及药物过敏史,否认输血史 个人史:出生于广东广州市,长期居留于广东广州市,无疫水接触史、未到过疫区。无吸烟嗜好,无饮酒嗜好。无长期工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认不洁性交史 家族史:否认家族中有类似疾病,) 婚育史:已婚已育。 用药史:有住院前30天内用药史

查体 辅查

诊断 处理

诊断：脑梗死 诊治经过:入院后完善相关检查。尿常规血常规、便常规、凝血功能、生化、肝肾功能、甲功未见明显异常。消化系超声:肝囊肿;胆、胰、脾未见异常回声。心电图:窦性心律不齐T波改变。心脏超声:心内结构及运动未见明显异常。颈动脉超声:双侧颈动脉内膜粗糙,附壁块形成。颅脑血管MRA:结果未回报。入院后予营养神经、改善循环、抗血小板聚集、调脂及其他对症支持治疗

随访 讨论

出院情况:目前患者右上肢仍有行动迟缓,查体右上肢肌张力稍增高。患者目前一般情况可,要求出院, 准予办理