反复头晕6年余，加重3天-医联

主诉病史

主诉:反复头晕6年余，加重3天。现病史:患者缘于2011年10月起无明显诱因下始出现头晕，呈昏沉感，无伴视物旋转，无耳鸣、听力下降，无恶心、呕吐，无发作性心悸，无晕厥、意识不清，无肢体无力、吐词不清，无饮水呛咳，与体位变动无明显相关，休息后可自行缓解，2014年06月住我科，诊断：高血压病2级很高危组，予降压、改善循环等对症处理，症状好转出院。此后上述症状反复发作,多次在我科住院治疗。2018年4月7日再次出现头晕、上楼梯时间有胸闷，无头痛，无持续性胸痛，无晕厥、意识障碍，无咯血、呼吸困难，无心悸，遂来我院就诊，门诊拟“高血压病2级很高危组”收入我科，患者自起病以来，精神、胃纳、睡眠一般，大小便正常，体重、体力无明显变化。 2014年曾在我院发现“双侧基底节区多发腔隙性脑梗死”，自诉双膝关节有活动不利。既往史:2015年我院住院期间检查发现“食管裂孔疝”，平时间有饱胀感，既往有“肝囊肿”病史，无特殊不适，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.6℃,P:72次／分,R: 20次／分,BP:151/80mmHg。神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率72次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾于肋缘下未触及，双下肢无浮肿。诊治经过：入院完善相关检查：三大常规、甲功、肿瘤标志物无异常。2018-04-11 ,风湿两项, 血脂组合,离子7,糖耐量（空腹）,风湿四项,肝胆酶学,肝脏代谢,肾脏功能,心脏功能：低密度脂蛋白( LDL)1.44mmol/L↓，白蛋白（免疫比浊）(ALBm)32.7g/L↓。2018-04-13 胸部正位：1、心肺未见异常。 2、食道裂孔疝，与2017-4-20片比较无明显改变。2018-04-13 普通脏器(彩超)肝、胆、胰、脾+ 双肾、输尿管、膀胱(女)：肝内囊性病变，考虑囊肿胆、脾、胰、双肾、膀胱未见明显异常。 2018-04-13 心脏彩色多普勒超声检查：三尖瓣轻度返流左室舒张功能减退。

诊断处理

出院诊断：1.高血压病2级很高危组 2.湿疹 3.食管裂孔疝 4.肝囊肿入院后监测血压，予氯沙坦钾片控制血压，根据血压调整用量，予硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片调脂，予稳心颗粒，丹参川芎嗪注射液改善循环，予注射用磷酸肌酸钠营养心肌治疗