左肢乏力3月余，加重伴言语不清11小时-医联

主诉病史

主诉:左肢乏力3月余，加重伴言语不清11小时。现病史:患者于2017-11-21无明显诱因出现感左侧肢体乏力，表现为活动较之前不便，持物不稳，行走抬腿困难，走路需要扶行，当时无明显头痛、头晕及呕吐，无意识障碍及肢体抽搐，当时未予重视，休息后无明显好转，于2017-12-22就诊于我院并住院治疗，影像学等检查提示“1.右侧放射冠脑梗死 2. 高血压病3级很高危组 3.锁骨骨折钢板固定术后”，给予抗血小板聚集、降脂稳斑、降血压、营养神经、改善循环等治疗后，病情好转出院。出院后遗留有走路稍有拖步，生活完全能自理，今日10时患者左肢乏力进行性加重，左上肢不能上抬，不能独立行走，伴言语不清，流涎，行走不稳，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无头晕、头痛或肢体抽搐、视物重影或呛咳不适，为求进一步诊治，急诊收入我科。患者自患病以来，精神状态一般，食欲可，睡眠情况良好，大便正常，小便正常。体重无明显减轻。既往史:有高血压病史3~4年，血压最高达180/100mmHg，自上次出院后规律服用厄贝沙坦氢氯噻嗪胶囊1粒 1次/日，血压控制可。否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，4年前因车祸致“右侧胸部3根肋骨骨折及左侧锁骨骨折”，行“左侧锁骨复位钢板螺钉固定术”治疗，现恢复良好。否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.7℃， P 98bpm，R 18bpm，BP 110/89mmHg。神清，构音不清，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测视野无缺损。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟稍变浅。粗测听力正常。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌向左偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，左侧肢体肌张力偏低，左上肢肌力3-级，左下肢肌力4级。右侧肢体肌力5级。左侧肢体指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验不能完成，Romberg's征不能合作，左侧躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉较右侧减弱。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及跖反射存在。右侧Babinski阳性，其余Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。NIHSS评分7分，ESSEN评分3分。 2017-12-30 我院颅脑磁共振增强血管（MRA）（含DWI）： 1.脑动脉硬化；右侧大脑中动脉M1段、右侧大脑后动脉发狭窄；右侧椎动脉、右侧大脑前动脉A1段纤细；左侧胚胎型大脑后动脉。2.右侧放射冠、半卵圆中心多发梗死灶；左侧放射冠多发慢性缺血灶；脑萎缩。3.左侧枕叶陈旧软化灶。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-03-13 生化：白蛋白(ALB)35.5g/L↓，葡萄糖(GLU) 6.41mmol/L↑，尿酸(UA)450μmol/L↑，钾(K)3.39mmol/L↓。床旁心电图：1、窦性心律 2、T波改变肝肾功能、心功能、CRP、血脂、血常规、凝血功能、尿常规未见明显异常。2018-03-14 CYP2C19基因型检测：结果解释及建议(JGJSJJY)经CYP2C19酶代谢。2018-03-20 颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1.右侧放射冠及右侧额颞顶叶皮层下多发亚急性期梗死灶，较前增多；左侧放射冠多发慢性缺血灶，左侧枕叶陈旧软化灶，大致同前；脑萎缩；双侧筛窦、上颌窦炎。 2.脑动脉硬化；右侧大脑中动脉M1段、右侧大脑后动脉发狭窄；右侧椎动脉、右侧大脑前动脉A1段纤细；左侧胚胎型大脑后动脉。 2018-03-16 普通脏器(彩超)双肾、输尿管、膀胱、前列腺+肝、胆、胰、脾：1. 脂肪肝 2. 前列腺增大并钙化灶 3. 胆、胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常2018-03-16 心脏彩色多普勒超声检查：微量AR，升主动脉内径增宽，主动脉弹性减低微量MR，左房大，左室壁增厚，左室舒张功能减低微量 TR，右房、右室大2018-03-15 颈部血管颈动脉：双侧颈动脉硬化并多发斑块形成，致右侧颈内动脉狭窄。2018-03-29 头颅CT血管造影扫描(CTA)：1.右侧放射冠及半卵圆中心多发腔隙性脑梗死及缺血样改变，较前范围增大，密度减低，右侧侧脑室旁白质脱髓鞘样改变，大致同前相仿； 2.左侧枕叶软化灶形成，同前片相仿。 3.右侧枕骨局部缺如，考虑为术后改变，同前片相仿，请结合临床。 4.双侧筛窦、左侧上颌窦少许炎症，变化不大。 5.脑沟灌注图显示上述区域（Perfusion）值较对侧明显减低，（TTP、MTT）值较对侧增大，符合右侧大脑半球缺血性改变，灌注降低。

诊断处理

出院诊断：1.脑梗死（右侧额颞顶叶、放射冠区） 2.高血压病3级很高危组 3.锁骨骨折钢板固定术后 4.脂肪肝 5.双颈动脉硬化 6.脑动脉狭窄（右侧颈内动脉、大脑中动脉、后动脉）入院后予波立维+拜阿司匹林双抗、强化他汀稳定斑块，尤瑞克林改善侧枝循环以及调控血压、复方黄芪益气口服液益气养血及神经康复锻炼等治疗。