四肢乏力1天余，加重伴言语不清2小时-医联

主诉病史

主诉:四肢乏力1天余，加重伴言语不清2小时。现病史:患者于昨日凌晨3时始无明显诱因出现四肢乏力，以右侧为著，但仍能正常行走，行动缓慢，未予治疗。今日四肢乏力进行性加重，至今晚6时，患者言语不清，右侧肢体无力，不能行走，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无心悸、胸闷，无视物模糊，无大小便失禁，为求进一步诊治，就诊于我院急诊，行颅脑CT平扫示：右侧腔隙性脑梗死。为行进一步治疗收入我科病房。患者自患病以来，精神状态良好，食欲良好，体力情况良好，睡眠情况良好，大小便正常。体重无明显减轻。高血压病5年余，自服复方罗布麻片治疗，血压控制不佳。痛风病史3年，自服别嘌醇、依托考昔治疗，病情控制欠佳。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：双肺呼吸音清，闻及干性罗音，心率82次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。神清，构音欠清，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、叛断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig阴性，右侧Brudzinski征阳性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底检查：视乳头边界清晰，动：静脉=1：3。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阴性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射减弱,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌偏右，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧肢体肌力为Ⅴ级。右侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验无法完成，Romberg's征阴性，姿势、步态无法完成。右侧躯干和肢体痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉减弱。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及提睾反射、跖反射、肛门反射存在。右侧Babinski、Chaddock、 Oppenheim、Gordon征（+），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。2018-03-12 我院颅脑CT示右侧基底节区脑梗死。诊治经过：入院后完善相关检查：血常规：红细胞(RBC)3.75×10^12/L↓，血红蛋白(HGB) 126G/L↓。尿常规：尿潜血(BLD)2+，白细胞(WBC)959.40/μL↑，亚硝酸盐(NIT)2+，白(脓)细胞( LEU)3+，红细胞(RBC)70.20/μL↑。尿蛋白8项尿微量白蛋白测定：白蛋白(尿)(ALBU)62.2mg/L↑。血生化：总蛋白(TP)62.9g/L↓，白蛋白(ALB)39.9g/L↓，尿酸(UA)465μmol/L↑，高密度脂蛋白(HDL) 0.69mmol/L↓，低密度脂蛋白(LDL)1.84mmol/L↓，N末端B型钠尿肽原(NTBNP)318pg/ml↑。降钙素原 PCT检测：降钙素原(PCT-Q)3.37ng/ml。N末端B型钠尿肽原(NTBNP)437pg/ml↑。粪便常规、凝血五项、术前感染五项、ESR、AFP、CEA、糖化血红蛋白、ANA无异常。同型半胱氨酸(HCY)53.5μmol/L ↑。卧位高血压检测：肾素（卧位）(Renin)10.09pg/ml，皮质醇(COR)455.9nmol/L，醛固酮（卧位） (ALD)421.53pg/ml↑，血管紧张素II（卧位）(ANGII)133.35pg/ml↑。痰涂片检查：未找到真菌，找到革兰氏阳性杆菌，找到革兰氏阴性杆菌。血培养：找到大肠埃希氏菌。尿培养：找到大肠埃希氏菌。心电图：1、窦性心律 2、大致正常心电图。胸部正位：1、卧位心影增大，两肺野未见明确实质性病变；2、左上腹胃管留置。头颅CT平扫：1.右侧小脑半球、右侧基底节区多发腔隙性梗死灶，同前相仿；脑白质变性；脑萎缩。 2.脑桥稍低密度影，密度似较前减低，考虑脑梗死，建议头颅MRI进一步检查明确。普通脏器(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱、前列腺：1. 胆囊结石 2. 双肾多发囊性病变 3. 左肾结石 4. 前列腺增大伴钙化 5. 所显示肝、脾未见明显异常。心脏彩色多普勒超声检查：符合高血压心脏超声改变。

诊断处理

出院诊断：1.多发性脑梗死 2.高血压病3级极高危组 3.高同型半胱氨酸 4.胆囊结石 5.肾结石 6.前列腺增大 7.肺部感染 8.菌血症予以告病重，予病重护理、重症监护、心电监测、低流量给氧、冰帽降温，急诊行脑血管造影，药物上给予降颅压、抗自由基、营养神经、改善循环、降压、双抗抗血小板、匹伐他汀钙片降脂稳定斑块、抗感染等对症支持治疗。