左肢体乏力伴言语不清3小时-医联

主诉病史

主诉:左肢体乏力伴言语不清3小时。现病史:患者于今日下午15时余起床时无特殊不适，约16：00无明显诱因出现左侧肢体乏力，上抬、活动费力，独立站立、行走不稳，伴有言语不清，遂电话通知家属，家属诉见患者左侧口角歪斜，遂将患者送至我院急诊就诊，就诊过程中患者左侧肢体乏力已恢复，言语清晰，诉较平素无特殊异常，距发病约1小时，测血压198/106mmHg，急查颅脑CT：右侧基底节区陈旧性脑梗死；拟“TIA？脑梗死？”收入我科。患者自患病以来，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹泻、便血，无头晕、头痛，无心悸、胸闷，精神状态良好，食欲良好，体力情况良好，睡眠情况良好，大小便正常。体重无明显减轻。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、叛断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底未检查。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟可疑变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne 试验双侧均阳性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中, 咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，右侧肢体肌力远端、近端均为5级，左侧肢体肌力近端5级，远端5-级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim（-），双侧Gordon征可疑阳性，无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。诊治经过：查2018-12-14 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、T波改变。 2018-12-14 风湿组合|血脂5:总胆固醇(CHO)6.34mmol/L↑，甘油三脂2.71mmol/L↑。2018-12-14 糖化血红蛋白:糖化血红蛋白(HbA1c)7.5%↑。2018-12-13 急肾4|急离子|急心5|急肝4|急Glu|急CRP:葡萄糖(Glu)9.34mmol/L↑。胸片、甲状腺功能、术前急诊、肝肾功能、电解质、血常规检查无特殊。

诊断处理

出院诊断：1、腔隙性脑梗死 2、2型糖尿病 3、高脂血症予抗血小板聚集、营养神经，磷酸肌酸钠注射液营养心肌对症治疗。