肝硬化门脉高压症-医联

主诉病史

患者，男，52岁，以“呕血1天”为主诉入院病史：1天前无明显诱因出现呕血，为血性胃液，量不多，伴头晕、心悸、面色苍白，左上腹隐痛。下肢发麻，无发热、咳嗽、咯血，无胸痛、闷气，为进一步治疗来诊。门诊按“上消化道出血；肝硬化门脉高压症；糖尿病并周围神经病变”收入我科。发病来，精神差，夜眠差，未进食水，2天未排大便，体重无明显变化。既往史：8年前因三系减少就诊，诊断为“肝硬化、脾功能亢进”，行“脾切除术”治疗，术中曾输血。患“糖尿病”8年，平素应用“优必林”治疗，血糖控制尚可。1年前因颈椎病致双下肢活动障碍，于当地医院行手术治疗，现遗留双下肢活动障碍，住院期间出现“上消化道出血”，1年前于我院“心内科”住院期间曾输血纠正贫血，经治疗后好转。有十二指肠溃疡出血病史6月，平素无肝炎、无结核病史，无高血压史，无冠心病史，无外伤史，无献血史，无药物过敏史，预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.5℃;P:81次/分;R:22次/分;BP:121/60mmHg 神志清，精神差，肝病病容，全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点斑，无皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣。口唇苍白，口角对称，口腔粘膜无溃疡，无出血点，伸舌居中，牙龈无肿胀、溢脓、出血、色素沉着，咽无充血，扁桃体无肿大。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，左侧腹部可见一长约15cm的斜行手术瘢痕，后正中线上可见一长约20cm的纵行手术瘢痕。无腹壁静脉曲张、腹壁疝，腹柔软，左上腹部压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第4肋间，Murphy's征阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾已切除，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分，四肢关节活动受限，无双下肢水肿，双下肢肌力Ⅲ+，双下肢肌张力亢进，生理反射存在，Babinski征：左侧可疑阳性，右侧可疑阳性。辅助检查：血谷丙转氨酶 26.0 U/L;谷草转氨酶 49 U/L;白蛋白 32.0 g/L;肌酐 47.5 umol/L;钾 3.78 mmol/L;钠 141 mmol/L 总胆固醇 3.10 mmol/L;甘油三酯 0.58 mmol/L;肌酸激酶 223 U/L;肌酸酶同功酶 52 U/L;淀粉酶 62.03 U/L 白细胞 5.14 10^9/L;中性细胞比率 45.7 %;血红蛋白 111 g/L;C-反应蛋白 2.03 mg/L 甲胎蛋白 2.09 ng/ml;癌胚抗原 3.31 ng/mL。 CT示1、肝硬化，肝实质密度欠均匀，肝内低密度影，建议增强扫描。2、脾脏未见显示，切除术后？建议结合临床。3、胆囊炎、胆囊结石。4、胃壁局部增厚，建议结合胃镜检查。5、间位结肠。胃镜检查示食道静脉曲张套扎及硬化治疗术后疤痕形成，门脉高压性胃病，十二指肠球后粘膜慢性炎性增生，十二指肠球后霉菌感染；病理示十二指肠球部粘膜慢性增生性炎，查到霉菌孢子及菌丝。

诊断处理

诊断：1.上消化道出血；2.肝硬化门脉高压症，脾切除术后；3.2-型糖尿病并周围神经病变；4.颈椎病术后并双下肢截瘫治疗：给予抑酸保护胃黏膜，保肝、营养支持治疗。口服药物促胃肠蠕动。给予糖尿病饮食，诺和灵30R早晚饭前皮下注射均增加2u。甲钴胺、硫辛酸等应用营养神经。口服氟康唑片抗霉菌感染。口服抑酸药物保护胃黏膜。

随访讨论

患者诉无腹痛、腹胀，无呕血、便血，下肢闷胀感减轻，查体：体温36.5℃，血压118／60mmHg，神志清，精神好。全身皮肤、粘膜无黄染。巩膜无黄染，口唇红润。双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率70次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，柔软，无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。