急性胰腺炎-医联

主诉病史

马××，男，63岁。主诉：中上腹痛伴呕吐14小时。患者14小时前出现中上腹部疼痛，呈持续性钝痛，并逐渐加重，腰酸明显，疼痛在仰卧位加重，蜷曲位减轻，伴恶心、呕吐，呕吐两次胃内容物，解黄色稀便1次，在某卫生院肌注“654-2”后疼痛无缓解，腹痛前参加聚餐饮白酒约200g及进食较多。既往曾有右上腹发作性疼痛史，3年前B超发现有“胆囊炎胆囊结石”，有原发性高血压史5年，平时服“尼群地平”、“丹参片”，血压控制情况不详。

查体辅查

T 38.0。C，P104次/分，R 20次/分，Bp 160/100mmHg。发育正常，营养佳，肥胖体形，急性疼痛病容，表情痛苦，蜷曲体位，神志清楚、查体合作;巩膜无黄染，皮肤黏膜未见淤点、淤斑;双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音;心界无扩大，心率104次/分，律齐，各瓣膜区未闻杂音;腹软，剑突下及剑脐间有压痛，无明显反跳痛及肌卫，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝浊音界正常，肠鸣音正常;双下肢无浮肿。辅助检查 (1)实验室检查：血常规：WBC 14.3×109/L、N 0.80、L 0.20，Hb 113g/L，Plt 333×109/L;血生化：血淀粉酶525U/L，尿淀粉酶5811U/L，ALT 53.8U/L ，AST40.8U/L，AKP 184U/L，GGT 747U/L，TBIL 15.2umol/L，DBIL 4.5umol/L ，TG2.53mmol//L，血糖5.73mmol/L，血钾4.74mmol/L，血钙2.16 mmol/L ，Urea3.15mmol/L，Cr 60μmol/L，LDH 240U/L，CK 180U/L。 (2)心电图：窦性心律，部分导联ST改变(V3-6、Ⅱ的ST压低>0.05mV)。 (3)腹部平片：肠腔少量积气以左上腹为主，气液平不明显，两膈下未见游离气体。 (4)B超：胆囊结石、胆囊炎;胰腺体积饱满回声稍低，肝、脾、双肾未见明显异常。 (5)上腹CT(平扫及增强)：胰腺体积增大，边缘毛糙，增强后密度尚均匀，余未见明显异常。

诊断处理

1.诊断： (1)急性单纯水肿性胰腺炎 (2)胆囊炎、胆囊结石 (3)高血压2级中危组 2.诊断依据： (1)典型腹痛病史，饮酒及暴饮暴食后出现中上腹持续性钝痛并渐加重，与体位有关，腰背酸痛，伴恶心呕吐，解痉药不缓解。 (2)体温升高，剑突下及剑脐间有压痛。 (3)白细胞升高、以中性粒细胞为主，血和尿淀粉酶升高。 (4)腹部B超及CT示急性胰腺炎，胆囊炎、胆囊结石。 (5)既往有高血压病史，入院时血压160/100mmHg。 3.鉴别诊断： (1)消化性溃疡急性穿孔：常有溃疡病病史，腹痛突然加剧，腹部有明显的压痛、反跳痛、肌紧张急性腹膜炎三联征，肝浊音界消失，X线腹部透视或平片可见膈下游离气体。该病例均不符。 (2)胆石症和急性胆囊炎：上腹痛常放射至右肩部，Murphy征阳性，血和尿淀粉酶轻度升高。该患者虽有胆囊炎、胆结石病史，但本次发病以中上腹痛为主要症状，伴腰背疼痛，与体位有关，血尿淀粉酶升高，结合B超及CT胰腺形态改变，诊断为急性胰腺炎，胆囊炎、胆结石作为其病因。 (3)急性肠梗阻：腹痛为阵发性而非持续性，腹胀，呕吐，停止排气排便，肠鸣音亢进，有气过水声，可见肠型，腹部X线可见气液平。该患者无上述表现可排除。 (4)心肌梗死：有冠心病病史，突然发病，有时疼痛可限于上腹部，心电图和心肌酶谱异常，血、尿淀粉酶正常。该患者也可排除。治疗 1. 治疗原则：综合治疗。 2. 治疗方法： (1)严密监护：生命体征、尿量、腹部体征、血常规、血和尿淀粉酶、电解质、血气分析等。 (2)去除病因及诱因。 (3)对症支持治疗。 (4)减少胰液分泌：禁食及胃肠减压、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、生长抑素。 (5)防止感染。 (6)维持水电解质平衡等治疗。